ValoraciпїЅn de los Pacientes …

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ValoraciпїЅn de los Pacientes ...

Donald R. Gore, MD
[Medscape Orthopaedics & Sportmedizin 5 (4), 2001. Medscape, Inc.]

Abstrakt

La prevalencia del dolor zervikalen de Origen kein traumtico en los Estados Unidos es del 10%. El Origen anatmico puede ser miofascial, ligamentoso, SEO, neurolgico, cutneo o viszeralen. Entre sus causas se encuentran: la compresin de estructuras neurolgicas; procesos inflamatorios, neoplsicos, infecciosos o degenerativos als como la disrupcin de los tejidos por un traumatismo. Debe determinarse su localizacin exacta y describir las CARACTERSTICAS especficas del dolor, incluyendo su severidad, si es contnuo o intermitente, cmo se modifica con la actividad y la posicin del Cuerpo y su descripcin subjetiva por parte del paciente. La exploracin fsica consta de inspeccin, palpacin y valoracin de la sensibilidad, rango de movimiento, Fuerza y ​​reflejos.

Introduccin

Aunque ELdolor Lendenwirbel es la afeccin ms frecuente de la Columna, ELdolor zervikalen tambin es visto con frecuencia por los mdicos de atencin primaria y otros profesionales sanitarios que tratan problemas musculoesquelticos. Las Rennen nerviosas cervicales C5, C6 Sohn y C7 las que se ven comprometidas con Bürgermeister frecuencia y su afectacin signos y sntomas caractersticos en las extremidades superiores produzieren. La prevalencia del dolor zervikalen de Origen kein traumtico en los USA es del 10%. Este artculo trata sobre la evaluacin clnica y el diagnstico del dolor zervikalen en el paciente adulto. El dolor de cuello en los nios en ausencia de traumatismo es raro y cuando se presenta las consideraciones diagnsticas difieren respecto a los pacientes adultos. Por tanto, no se discutir aqu.

Etiologa

El dolor puede estar originado por patologa de la Columna Gebärmutterhals (primario) o puede ser referido desde otras partes del Cuerpo (secundario). Como en el dolor de cualquier otra localizacin, el origen anatmico puede ser miofascial, ligamentoso, SEO, neurolgico, cutneo o viszeralen. La causa puede ser la compresin de estructuras neurolgicas; procesos inflamatorios, neoplsicos, infecciosos o degenerativos; o la disrupcin de los tejidos secundaria einem un traumatismo.

El dolor es una sensacin subjetiva causada por un estmulo nocivo que acta sobre el sistema nervioso. En el caso del dolor zervikalen primario, el estmulo nocivo afecta a las Terminaciones nerviosas que se encuentran en las estructuras del soporte del esqueleto Gebärmutterhals. Stas incluyen: los msculos y sus inserciones, las cpsulas articulares fibrosas de las Articulaciones interapofisarias, y la cpsula fibrosa de las Articulaciones intervertebrales, que recibe el nombre de anillo fibroso.

El compromiso directo de las estructuras neurales tambin puede ser la causa del dolor. Una radiculopata zervikalen se Expresa como dolor de la distribucin de un nervio zervikalen y es el resultado de cualquier proceso que comprima o Reizungen el nervio. Las causas ms comunes son las protrusiones del Disco Band u osteofitos en el agujero de conjuncin ein travs del cual el nervio abandona el Kanal raqudeo (Abb. 1). La mdula espinal en s misma es unempfänglich, pero su cubierta dural tiene Terminaciones nerviosas libres que probablemente sean capaces de recoger estmulos dolorosos, si bien las mielopatas cervicales compresivas Sohn en general relativamente indoloras. La Cadena simptica zervikalen se localiza justo por delante de los msculos flexores paraespinales en ambos lados del cuello y algunos investigadores sugieren que puede ser causa de cefaleas en presencia de patologa; aunque esto ein no se ha comprobado. [2]

Figura 1A. Imagen de RMN en T-1. Gran protusin discal Seiten en el segmento C5-C6 (flecha) que provoca dolor radicular

Figura 1B. Osteofitos en C5-C6 originados en las Articulaciones uncovertebrales que producen compromiso del agujero de conjuncin y dolor radicular.

Historia Clnica

La historia se obtiene de manera estndar, con el paciente sentado y completamente vestido delante del mdico. El examinador debe investigar el comienzo, la duracin y la relacin de los sntomas con traumatismos y actividades. Debe determinarse la localizacin exacta y las CARACTERSTICAS especficas del dolor, incluyendo su severidad, si es constante o intermitente, cmo se modifica con las actividades y la posicin del Cuerpo y una descripcin subjetiva por parte del paciente de cmo siente ELdolor (quemante, lacerante , sordo, etc.).

Debemos hacer preguntas especficas sobre cualquier sntoma asociado como acorchamiento, atrapamiento, debilidad, cambios en la coordinacin y de la funcin Darm-y vesical. Se recoge informacin sobre sntomas sistmicos, dolor en otras zonas del organismo y enfermedades concomintantes. La historia clnica se completa con la obtencin de informacin sobre el estilo de vida del paciente, consumo de Tabaco, Alkohol o drogas, situacin vertraut, actividad laboral y la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la Lesin.

Exploracin Fsica

Se Realiza un examen musculoesqueltico para evaluar ELdolor Gebärmutterhals. Como cualquier exploracin fsica comienza con la inspeccin y la palpacin. Se exploran los pares craneales. Despus el examinador Determina el rango de movimientos (ROM) del cuello y las extremidades y PROCEDE a la valoracin de la sensibilidad, la comprobacin de la Fuerza muskulösen y la bsqueda de reflejos normales y anormales. El Equipo necesario incluye el martillo de reflejos, un imperdible, y un rotulador. El Martillo de reflejos debe ser pesado en su Extremo y con la longitud suficiente para poder aplicar un golpe seco al tendn. La valoracin de la sensibilidad y la distribucin de cualquier dficit sensorial puede hacerse con un einfache imperdible, que debe ser lo suficientemente afilado para realizar la exploracin pero no lo suficiente para atravesar la piel. Un imperdible tiene un adems Extremo Romo que permite explorar la sensibilidad tctil.

Inspeccin

El examinador Beob en Primer lugar la Marcha del paciente. Esto puede hacerse cuando el paciente entra en la Sala. Si se Aprecia un Patrn de marcha anormal, se requiere una observacin adicional con el paciente desnudo. Se consigna y beschreiben cualquier anomala. El siguiente paso de la observacin es buscar lesiones cutneas describiendo sus CARACTERSTICAS y distribucin. El mdico debe apreciar cualquier atrofia muskulösen y la presencia de fasciculaciones y si cualquiera de ellas o las dos estn presentes, describir su localizacin exacta y los msculos especficos que estn afectados. Finalmente, se Valorans CARACTERSTICAS faciales inusuales, la posicin de la cabeza, movimientos involuntarios y deformidades del cuello o del Resto del Cuerpo. Observar los ojos del paciente buscando especialmente cada de los prpados, contracciones pupilares anormales o asimetras faciales.

Palpacin

La palpacin permite buscar puntos dolorosos. Si stos existen, debe registrarse su localizacin exacta y la cantidad de presin necesaria para provocar ELdolor. Debe observarse adems la respuesta nicht verbal del paciente a la palpacin, como gestos de retirada o Muecas Dolorosas.

Exploracin de la sensibilidad

El objetivo de la exploracin sensitiva inicial es apreciar si la sensibilidad est alterada de alguna forma. El examinador Determina la capacidad del paciente para apreciar estmulos dolorosos y tctiles y cambios de temperatura.

Rango de Movimiento

Se puede valorar de forma rpida y einfach y el explorador debe apreciar si el movimiento es Suave e indoloro. Debe registrarse la limitacin del Movimiento o la aparicin de dolor en cualquier Direccin del Movimiento. El mdico debe descartar cualquier limitacin de la movilidad pasiva de las extremidades pues esto puede afectar a la capacidad del paciente para colaborar en las Exploraciones posteriores.

Evaluacin de la Fuerza

Se lleva ein cabo aplicando resistencia Handbuch a los movimientos (Abb. 2). Al aplicar esta resistencia se comprueba si existe afectacin uni o bilaterale y se compara con el lado opuesto. La gradacin Numrica que se propone en la mayora de textos Generales tiene un Tapferkeit limitado en la prctica clnica (Tabla 1) pues esta clasificacin se desarroll para su uso en pacientes con Poliomyelitis donde la debilidad suele ser mucho ms acusada. Ocasionalmente se Aprecia una obvia disminucin de fuerza que puede ser fcilmente identificada y graduada, pero frecuentemente slo existe una debilidad muy sutil. Si se utiliza esta clasificacin Numrica, la mayora de debilidades musculares en la extremidad superior provocadas por enfermedad discal zervikalen seran de grado 4. Por este motivo se necesita una descripcin ms detallada.

figura 2. Valoracin Handbuch de los msculos flexores del Codo.

Aparte de la presencia o ausencia de debilidad, deben anotarse las CARACTERSTICAS de sta:

  1. Est presente la prdida de fuerza ein travs de todo el arco de movimiento?
  • Existe un punto donde la respuesta del paciente cesa de forma abrupta?
  • Hay resistencia al Movimiento pasivo y, si es so, qu Patrn sigue?
  • Es el Movimiento de sacudidas e intermitente o es Suave?

    Inicialmente deben comprobarse todos los grupos musculares de la extremidad überlegen incluyendo los msculos responsables de la elevacin, abduccin, flexin, extensin y rotacin del hombro; la flexin, extensin, supinacin y pronacin del Codo; la flexin, extensin y desviacin Radial y cubital de la mueca; y, finalmente, todos los movimientos digitales. Si se detecta una prdida de fuerza, deben probarse los msculos individualmente para localizar de la forma ms precisa posible la localizacin y extensin del dficit. Si hay algo que sugiera una afectacin de las extremidades inferiores, sus msculos deben explorarse de forma ähnlich.

    Reflejos

    La comprobacin de los reflejos incluye los reflejos tendinosos Profundos y la bsqueda de reflejos anormales. Los reflejos tendinosos Profundos se examinan poniendo el msculo y su tendn bajo una ligera tensin y golpeando el tendn con un martillo de reflejos (Abb. 3). Esto provoca un estiramiento ligero pero sbito en el tendn, con la respuesta de una contraccin muskuläre refleja. Los reflejos ein examinar Sohn los del Codo (BCEPS y trceps), mueca (braquiorradial), rodilla (cudriceps), y tobillo (gastrocnemio), buscando adems la presencia de Klonus.

    Figura 3. El reflejo del trceps se explora flexionando el codo, elongando ligeramente el msculo trceps y percutiendo el tendn inmediatamente proximal a su insercin en el olcranon.

    Los reflejos anormales de inters especfico Sohn el signo de Babinski, el signo de Hoffman y el reflejo Radial invertido (Tabla 2). El signo de Babinski es la presencia de dorsiflexin del dedo gordo cuando se estimula la Planta del Pie (Abb. 4). El signo de Hoffman es positivo cuando se produzieren un movimiento rpido del pulgar en flexin y adduccin al flexionar la falange distalen del tercer dedo (Abb. 5). El reflejo Radial invertido consiste en la flexin de la mueca al explorar el reflejo braquioradial (Abb. 6). Otros signos y Tests adicionales que son de inters en la evaluacin de pacientes con dolor zervikalen Sohn el signo de abduccin del brazo, el Test de Spurling, la respuesta a la compresin axial, el signo de entkommen del dedo y el signo de Lhermitte. Todos estos se resumen en la Tabla 3.

    Figura 4. El signo de Babinski, que se explora estimulando el borde lateral del pie en su superficie Fußsohle. Una respuesta negativa consiste en la flexin de los dedos. La respuesta positiva, como se muestra aqu, es la extensin del dedo gordo y la seperacin de los dedos menores.

    Figura 5. Signo de Hoffman, que se desencadena al flexionar la falange distalen del dedo corazn. Una respuesta negativa, como la mostrada aqu, es la inmovilidad del pulgar. La respuesta positiva es la flexin del pulgar a nivel de la articulacin interfalngica.

    Figura 6. El reflejo Radial invertido se provoca al percutir sobre el tendn del braquiorradial inmediatamente proximal a la apfisis estiloides del Radio. Una respuesta positiva, como la que se muestra aqu, es la flexin de los dedos y la mueca. La respuesta negativa consiste en la dorsiflexin de la mueca.

    El signo de abduccin del brazo consiste en el Alivio del dolor de la extremidad überlegen al abducir el brazo y flexionar el codo, lo que se consigue llevando la mano de la extremidad afecta a la parte superior de la cabeza (Abb. 7). El Test es positivo si el paciente se encuentra ms cmodo en esta posicin y el dolor de la extremidad überlegen se alivia parcial o completamente.

    Figura 7. El signo de abduccin del brazo es positivo si ELdolor se alivia con la extremidad superior en esta posicin.

    Un test de Spurling positivo consiste en la reproduccin del dolor de la extremidad überlegen al Extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta (Abb. 8). El Test de compresin axiale reproduzieren ELdolor cuando se aplica presin sobrre la cabeza; alternativamente, se produzieren un Alivio de los sntomas cuando se aplica traccin bajo la barbilla y el occipucio (Abb. 9). El signo del entkommen del dedo se lleva ein cabo pidiendo al paciente que Mantenga sus dedos en extensin; el Test es positivo si el anular y el meique se flexionan y abducen gradualmente (Abb. 10). Por ltimo, debemos comprobar la capacidad del paciente para abrir y cerrar sus manos con rapidez.

    Figura 8. El signo de se Spurling explora extendiendo el cuello del paciente y rotando su cabeza hacia el lado del dolor. El Test es positivo si ELdolor se exacerba en esta posicin.

    Figura 9A. El Test de la compresin axial se realiza presionando sobre la parte superior de la cabeza del paciente con el cuello en una posicin neutral. Este Test es positivo si se exacerba ELdolor.

    Figura 9B. El examinador aplica traccin colocando sus manos bajo la barbilla y el occipucio. El Test es positivo cuando esto disminuye ELdolor del paciente.

    Figura 10. El Test de flexin del dedo se realiza pidiendo al paciente que extienda su dedo. Es positivo, como se muestra aqu, si el paciente kein puede mantener todos sus dedos en extensin y el anular y meique se abducen.

    El signo de Lhermitte es positivo si el paciente refiere una sensacin como de descarga Elctrica en las extremidades inferiores con la flexin mxima del cuello (Figura 11).

    figura 11. El signo de Lhermitte se explora pidiendo al paciente que flexione su cuello al mximo. Es positivo si esto provoca un dolor ähnlich ein una descarga Elctrica en las extremidades inferiores.

    Distribucin del Dolor

    La localizacin exacta del dolor del paciente y si estn presentes, de las parestesias y sensaciones de prdida de fuerza, kein slo ayudan ein dirigir la exploracin fsica, sino que adems proporcionan al examinador una indicacin acerca del origen anatmico del dolor. Los patrones y hallazgos fsicos de la compresin de un nervio concreto se recogen en la Tabla 4. Adems, ciertas CARACTERSTICAS del dolor como su inicio, duracin y severidad ayudan ein definir la patologa subyacente.

    El dolor de comienzo brusco y no Relacionado con un traumatismo Severo tiene su causa frecuentemente en la patologa del Disco Band. La herniacin de un Disco Band est general, pero no siempre, asociada con dolor radicular, que es el dolor en la distribucin de una raz nerviosa. La protrusin posterolateral de un Disco produzieren la compresin del nervio cuyo Nmero se corresponde con el del Disco que est por debajo. Por ejemplo, una protrusin a nivel del Espacio C5-C6 implica a la raz C6. La localizacin ms frecuente de una protrusin discal es C5-C6, seguida de cerca por C6-C7, y despus por C4-C5. Puede haber protrusiones de los Diskotheken C2-C3 y C7-T1 pero Sohn infrecuentes. Aunque las protrusiones discales C3-C4 kein Sohn comunes, cuando ocurren provocan la compresin de la cuarta raz, y la distribucin del dolor es hacia la cara superior del hombro, kein ms distal.

    La patologa degenerativa del Disco sin protrusin que causa dolor zervikalen puede provocar adems dolor radicular, pero este dolor general es de comienzo allmähliche y la distribucin del dolor no se localiza tan fcilmente.

    La determinacin de la localizacin exacta de la compresin radicular puede requerir Estudios de imagen, especialmente si el Patrn del dolor es atpico. La duracin y si ELdolor es constante o no diferencia las condiciones agudas y crnicas. El dolor de larga duracin cuya severidad aumenta de forma graduelle y Cuyas CARACTERSTICAS se mantienen constantes es caracterstico de un proceso degenerativo. Sin embargo, el dolor de comienzo sbito que es inicialmente Severo y que remite parcialmente en las semanas siguientes es tpico de una protrusin discal. El dolor de inicio allmähliche pero progresivo que es constante y no se alivia con el reposo y empeora especialmente por la noche es tpico de un proceso neoplsico, que en el cuello es general de Origen metastsico. El Farbe constante, unerträglich y que no abtreten sugiere la posibilidad de un proceso infeccioso.

    Los pacientes describen ELdolor radicular como una descarga o desgarramiento comenzando en el cuello y extendindose hacia la extremidad überlegen. El dolor empeora al Extender el cuello, lo cual reduzieren el tamao del agujero de conjuncin (Abb. 8). La elevacin de la extremidad superior afecta puede aliviar ELdolor (Abb. 7). Esto se consigue alcanzando el lado opuesto de la cabeza con la mano, lo que la reduzieren tensin de la raz nerviosa.

    El acorchamiento, hormigueo y una sensacin de debilidad pueden acompaar al dolor y si ste es de Origen zervikalen puede esperarse que estn en la distribucin de la raz nerviosa afectada (Abb. 12). Los atrapamientos de los nervios perifricos de la extremidad superior pueden simular patologa Gebärmutterhals.

    Figura 12. Distribucin en dermatomas de las Rennen nerviosas cervicales.

    Ciertos sntomas acompaantes como Falta de coordinacin, torpeza para la marcha o el uso de las extremidades superiores y las alteraciones en el Steuer esfinteriano deberan alertar al mdico sobre la posibilidad de afectacin de la mdula espinal zervikalen por compresin externa o por alguna enfermedad neurolgica intrnseca.

    Por ltimo, deben investigarse sntomas sistmicos como tos, disea, fatiga, prdida de Peso y dolor y disfuncin en otras reas. Las Condiciones Generales que pueden simular ELdolor zervikalen primario Sohn tumores o infecciones en el PEX del pulmn, procesos patolgicos que irritan el diafragma, obstruccin de las Arterien coronarias y artritis inflamatorias como la artritis reumatoide. En la mayora de estas Situaciones, ELdolor del cuello es slo uno entre un conjunto de sntomas.

    Cul es el Diagnstico?

    El diagnstico se realiza en Basis a la historia y la exploracin fsica. Una Marcha anormal caracterizada por su mala coordinacin debe alertar al examinador sobre la posibilidad de una afectacin Medular Gebärmutterhals. La causa ms COMn de una mielopata zervikalen es la espondilosis que provoca una estenosis raqudea.

    El Herpes zoster es una infeccin vrica del ganglio dorsalen de la raz y del nervio perifrico provocada por el virus de la varicela (Abb. 13). Aparece en adultos y puede afectar a cualquier nervio perifrico. Se caracteriza por dolor Severo de la distribucin del nervio afecto, y este dolor generalvoraus a la erupcin, por lo que puede confundirse fcilmente con una radiculopata Gebärmutterhals.

    Figura 13. Erupcin eritemato-vesiculosa con Costras de rpida aparicin localicada en la nuca de una paciente de 72 aos con dolor radicular causado por Herpes zoster.

    Un cuello corto y rgido es caracterstico del sndrome de Klippel-Feil, consistente en una fusin congnita de las vrtebras cervicales. En s mismo no es una condicin dolorosa pero puede asociarse con cambios debenerativos por encima o por debajo de los niveles fusionados (Abb. 14). Otro hallazgo clnico de este sndrome es una implantacin baja del Cabello.

    Figura 14. Fusin congnita de la vrtebras cervicales inferiores (flecha) con cambios degenerativos severos en el segemento inmediatamente überlegen.

    La cada de un prpado, una constriccin pupilar, la ausencia de sudoracin y el enrojecimiento de un lado de la cara por vasodilatacin Sohn indicadores del sndrome de Horner, provocado por un dao de la Cadena simptica Gebärmutterhals (Abb. 15).

    Figura 15. Sndrome de Horner, en el cual el prpado izquierdo del paciente cae y la pupila est contrada.

    Los movimientos involuntarios de la cara, el cuello o las extremidades Tienen una variedad de causas que incluyen la enfermedad de Parkinson o varias formas de Corea que pueden ser hereditarias o adquiridas y Tics Habituales como en el sndrome de Tourette. Ninguno de estos Tienen su Origen en afecciones de la Columna Gebärmutterhals.

    La atrofia muskuläre puede estar causada por una enfermedad muskuläre o neurolgica primaria, pero en el contexto de pacientes con dolor en el cuello, con ms probabilidad se debe al dao de las Rennen nerviosas cervicales. Las fasciculaciones Sohn breves contracciones de un grupo de fibras, apreciables ein travs de la piel y causadas por la destruccin de la motoneurona del asta anterioren. La combinacin de atrofia y fasciculaciones es caracterstica de la esclerosis seitlichen amiotrfica.

    Una disminucin de la sensibilidad al pinchazo en la distribucin de una raz zervikalen asociada ein dolor en el cuello sugiere fuertemente una Lesin compresiva de la raz nerviosa Gebärmutterhals (Abb. 12, Tabla 4). Todos los nervios cervicales un componente sensorial Tienen; sin embargo, Rassen slo las nerviosas de C5 ein T1 tienen un componente Motor identificable. Cuando estn afectados los nervios por encima de C5, el Patrn de dficit de sensibilidad es en nico hallazgo fsico positivo que permite su localizacin.

    La movilidad del cuello puede estar limitada por anomalas congnitas como el sndrome de Klippel-Feil-o ser el resultado de cambios degenerativos y puede cursar sin dolor (Abb. 16). En la Columna zervikalen normalen de una persona joven, la raz nerviosa ocupa alrededor de un tercio del agujero Band. [5] Los cambios degenerativos de las Articulaciones uncovertebrales e interapofisarias, la hipertrofia de los ligamentos de soporte, y las protrusiones del Disco Band reducen el espacio disponible para el nervio (Abb. 17). Cuando el paciente extiende el cuello, el agujero de conjuncin disminuye su dimetro, lo que acenta la compresin de la raz. Si la extensin del cuello no es dolorosa, ES unwahrscheinlich que el dolor est causado por compresin de la raz en el agujero Band.

    Figura 16. Varn se sesenta aos con limitacin de la movilidad del cuello y cambios degenerativos pero sin dolor.

    Figura 17. Oseofitos originados en las Articulaciones interapofisaria (A) y uncovertebral (B), provocando una disminucin del agujero de conjuncin.

    Del mismo modo que sucede con la atrofia, la identificacin de la debilidad muskuläre ayuda a localizar las lesiones radiculares en los nervios cervicales inferiores. La intensidad de la debilidad es indicativa del grado de Lesin del componente Motor del nervio. En las lesiones radiculares compresivas, no es extrao descubrir una prdida de Fuerza de la que el paciente keine Ära consciente. La debilidad simulada puede identificarse por una distribucin que no sigue ningn Patrn anatmico.

    La Resistencia al Movimiento pasivo puede deberse a dolor, patologa intraartikuläre como artritis, anomalas musculares y enfermedades neurolgicas centrales. Las lesiones de la mdula zervikalen pueden originar una parlisis flccida de los msculos inervados por la raz nerviosa de ese nivel y espasticidad por debajo. Otras formas de Resistencia al Movimiento como las Kontrakturen o la rigidez muskulösen kein Tienen su Origen en el cuello.

    En la mayora de pacientes con dolor Gebärmutterhals-, un reflejo tendinoso profundo ausente o deprimido es el resultado de la compresin de una raz nerviosa. Cuando los reflejos estn Hiperactivos, la Lesin se localiza centralmente, bien en la mdula o bien en el sistema piramidal dentro del encfalo. La actividad de los reflejos tendinosos es variable entre individuos normales; sin embargo, la asimetra en la respuesta refleja general indica patologa. El Klonus es una contraccin muskuläre alternante repetitiva originada por el reflejo de estiramiento. Como en el caso de los reflejos Hiperactivos, aparece en enfermedades de la motoneurona superior con afectacin del tracto piramidal. La zona donde es ms COMn observar este fenmeno es al explorar el reflejo aquleo.

    Los signos de Babinski y Hoffmann tienen el mismo significado que los reflejos Hiperactivos, reflejando la afectacin de los tractos piramidales pero el signo de Hoffmann est presente ocasionalmente en Personas normales, por lo que como hallazgo aislado es de dudosa significacin.

    El reflejo Radial invertido y el signo de entkommen de los dedos Sohn indicativos de mielopata Gebärmutterhalskrebs. Sin embargo, su mecanismo fisiolgico no se comprende bien. El signo de Lhermitte se describi originalmente en la esclerosis mltiple pero tambin puede encontrarse en la mielopata Gebärmutterhals.

    El signo de la abduccin del brazo general es positivo en la compresin de las Rennen nerviosas cervicales. Tericamente, la tensin del nervio disminuye con la abduccin del brazo. Esta puede ser la nica posicin confortable para los pacientes con grandes Hernien discales (Abb. 7). La extensin del cuello, como en el test de Spurling, kein slo estira el nervio sino que adems estrecha el agujero de conjuncin, exacerbando ELdolor radicular (Abb. 17); por el contrario, la flexin del cuello y la traccin zervikalen aumenta el dimetro del Neuroforamen, radicular aliviando por tanto el dolor.

    Otras causas de dolor zervikale

    Hay condiciones que merecen una consideracin especial porque su presentacin puede simular un dolor de Origen Gebärmutterhalskrebs. Cuando estas afecciones coexisten con dolor zervikalen primario, la separacin de sntomas Vertre un desafo para el clnico. La siguiente exposicin no es exhaustiva pero incluye las reas de confusin ms comunes.

    Desfiladero torcico

    El Desfiladero torcico es la regin donde la Arteria y Vena subclavias y el plexo braquial abandonan el Trax y entran en la extremidad überlegen. [6] Estas estructuras pasan sobre la primera costilla y por debajo de la clavcula. La Vena subclavia es la estructura ms anterioren, hallndose inmediatamente por detrs del msculo escaleno anterioren y de su insercin en la primera costilla. Este msculo se divide en dos partes. La porcin medial se inserta en el PEX del pulmn. La Arteria subclavia abandona el Trax Pasando sobre la primera costilla y entre estas dos partes del msculo escaleno anterioren. Ein nivel de la primera costilla, las Rennen nerviosas cervicales ms inferiores se unen para formar los tres troncos del plexo braquial. El Tronco minderwertig est constituido por la unin de C8 y T1, posterior hallndose inmediatamente a la Arteria y en contacto con la superficie superior de la primera costilla. Diversas malformaciones congnitas pueden provocar compresin neurovaskulären (Figura 18). Los sntomas neurolgicos sugerentes de un sndrome del Desfiladero torcico y que pueden confundirse con una compresin radicular Sohn: dolor, parestesias y debilidad de las extremidades superiores. Estos sntomas, si Tienen su Origen en el Desfiladero torcico, Sohn de distribucin C8-T1, que es una localizacin keine gewöhnlichen de la compresin de las Rennen nerviosas. Adems, existe algn grado de compresin vaskuläre que puede demostrarse Medi varias maniobras de provocacin. En la experiencia de los autores, las manifestaciones neurolgicas rara vez (si alguna) se presentan de forma aislada en las compresiones a nivel del Desfiladero torcico. El diagnstico de un sndrome del Desfiladero torcico sin un componente vaskuläre debe ser aceptado con Reservas.

    Figura 18. Costillas cervicales bilaterales asintomticas (flechas).

    Patologa del Hombro

    Las afecciones primarias del hombro provocan invariablemente dolor o disfuncin en la Regin de la cintura escapular. El problema estriba en que la patologa zervikalen puede reproducir la mayora de los signos y sntomas de una afeccin del hombro. El dolor originado en el hombro puede extenderse distalmente hasta la zona Medien del brazo pero rara vez va ms all de la cara superior del hombro y nunca por encima de la Base del cuello. En la patologa del manguito rotador se pueden producir debilidad y limitacin de los movimientos activos simulando una radiculopata Gebärmutterhals. Ocasionalmente, las lesiones nerviosas perifricas y las enfermedades neurolgicas provocan debilidad de los msculos del hombro. Ejemplos de esto Sohn la lesiones del nervio axilar, el atrapamiento del nervio supraescapular y la Lesin del plexo braquial que se produzieren ocasionalmente en reacciones inmunolgicas ein Vacunas. La debilidad del hombro puede formar parte de una enfermedad neurolgica generealizada como la esclerosis Seiten amiotrfica, pero en estos casos la debilidad no es aislada.

    La Resistencia a los movimientos pasivos se acompaa a la incapacidad del paciente para realizar movimientos activos. La Resistencia pasiva a la movilidad del hombro kein provocada por espasticidad o rigidez muskuläre es invariablemente el resultado de una enfermedad intraartikuläre o periartikulärer del hombro.

    Atrapamientos de los Nervios Perifricos

    Los nervios perifricos de la extremidad superior estn formados por varias Combi de las Rennen nerviosas cervicales C5 ein T1. Estas Rennen nerviosas se unen en el plexo braquial para formar los nervios individuales. Ein causa de este Origen Heu una superposicin entre la compresin de los nervios perifricos y las lesiones de las Rennen nerviosas cervicales. Cuando la causa de los sntomas del paciente es una de estas afecciones, Stas pueden distinguirse general por sus CARACTERSTICAS individuales. Sin embargo, cuando coexisten la compresin de la raz nerviosa y el atrapamiento de un nervio perifrico, la contribucin de cada una puede ser indistinguible desde el punto de vista clnico.

    Compresin del nervio cubital. El nervio cubital se Orig en las Rennen nerviosas C8-T1. Una vez formado, el nervio desciende por la cara medial del brazo hasta el codo, donde pasa por detrs de la epitrclea humeral y vorderen y medial al olcranon. Ein nivel del Codo, el nervio se encuentra en una posicin oberflächliche y verletzlich a la presin externa como cuando el codo se apoya sobre una mesa o la cama (Figura 19). Con la flexin del Codo, el nervio se estira por detrs de la epitrclea. En algunos individuos, la cubierta Faszien es rgida e inelstica, provocando la compresin del nervio. En otros casos, la Faszie es delgada y permite que el nervio se subluxe alrededor de la epitrclea, Neuritis por friccin provocando una.

    Figura 19. Con el codo flexionado, el nervio cubital se Elonga resultando fcilmente compresible por presin externa.

    De manera caracterstica, las lesiones del nervio cubital ein nivel del Codo kein Sohn especialmete Dolorosas pero provocan parestesias en la zona de la mano por donde se distribuye el nervio. Si la Lesin es severa, puede existir debilidad motora y / o atrofia de los msculos de la mano inervados por el cubital. General puede palparse el nervio por detrs de la epitrclea. Si el nervio se subluxa, puede apreciarse con la flexin del Codo. Cuando se produzieren una compresin o irritacin del nervio ein nivel del Codo, la percusin Suave sobre el nervio (signo de Tinel) provoca una exacerbacin de los sntomas del paciente, que ste beschreiben con frecuencia como una sensacin de descarga.

    Los msculos de la mano inervados por el nervio cubital Sohn los responsables de la extensin de las Articulaciones interfalngicas proximales del anular y del meique, de la abduccin y adduccin de todos los dedos y de la adduccin del pulgar (Figura 20). Cuando dichas funciones estn Alteradas, el paciente es incapaz de realizar movimientos manuales finos. Si el msculo Adduktoren del pulgar est debilitado o no es funcionante, el paciente puede sustituirlo por el Flexor largo del pulgar al realizar la pinza entre el pulgar y el ndice. Esto se conoce como el signo de Froment (Figura 21).

    Figura 20. La mano izquierda de este paciente muestra una atrofia severa de los interseos (flecha) y Garra de los dedos anular y meique debido a una Lesin del nervio cubital en el codo.

    Figura 21. Signo de Froment. Cuando el paciente Intenta realizar la pinza entre el pulgar y el ndice, utiliza el Flexor largo del pulgar para sustituir al Adduktoren del pulgar, produciendo la flexin de este dedo ein nivel de la articulacin interfalngica. Este aspecto caracterstico esta presente en la mano izquierda de este paciente, causado por una Lesin del nervio cubital ein nivel del Codo.

    Es importante tener en cuenta que los sntomas debidos a la disfuncin del nervio cubital Sohn frecuentes pero que la afectacin de las Rennen nerviosas cervicales que Forman el nervio cubital es rara.

    El nervio cubital tambin puede resultar comprimido cuando transcurre hacia la mano a travs del Canal de Guyon. En esta situacin, las parestesias se limitan a la palma debido a que la rama dorsalen oberflächlichen del cubital nace proximalmente a la mueca. Si la porcin motora del nervio resulta afectada, los msculos inervados por la rama profunda del nervio estarn alterados.

    Sndrome del Tnel Carpiano. El sndrome del tnel del Carpo es con diferencia la compresin ms frecuente de un nervio perifrico. El Kanal Carpiano est constituido en tres de sus lados por hueso y est cubierto en su superficie volarer por el ligamento transverso del Carpo, bastante rgido. El nervio mediano comparte este conal con los tendones flexores largos de los dedos con sus cubiertas sinoviales. Cualquier proceso que provoque tumefaccin de la Sinovial reduzieren el espacio disponible para el nervio. Como en el caso de la compresin del cubital, el sntoma predominante son las parestesias. Sin embargo, en este sndrome los sntomas se distribuyen por el Territorio del nervio mediano. Los pacientes con frecuencia refieren que se les duerme toda la mano, pero con un interrogatorio cuidadoso se Descubre que el meique kein est afectado. De forma caracterstica aparecen las parestesias durante la noche y al conducir. General la sensacin se reproduzieren al mantener la mueca en flexin, lo que constituye el signo de Phalen (Figura 22). La percusin del nervio justo por encima de la mueca puede despertar una sensacin de descarga Elctrica hacia los dedos, lo que se denomina signo de Phalen (Figura 23). El nervio mediano tiene su Origen en las Rennen C6 ein T1, que son las Rennen ms frecuentemente comprometidas en las protrusiones del Disco Band y en la espondilosis Gebärmutterhals. En el caso de un sndrome del tnel Carpiano aislado, los sntomas rara vez se extienden ms alle de la zona Medien del antebrazo; sin embargo, cuando la condicin coexiste con una radiculopata zervikalen esta distincin tiene menor Tapferkeit. La coexistencia de estas dos afecciones se ha denominado sndrome del doble atrapamiento y en estos casos los sntomas del paciente pueden ser ms intensos de lo que cabra esperar si estos problemas se presentan de forma aislada.

    Figura 22. El Test de Phalen se realiza pidiendo al paciente que Mantenga su mueca en flexin mxima. Es positivo si se producen parestesias en las reas digitales inervadas por el nervio mediano.

    Figura 23. El signo de Tinel se explora golpeando sobre un nervio; en este caso el mediano a nivel de la mueca. Este Test es positivo si se produzieren una sensacin de descarga Elctrica en la zona de distribucin distalen del nervio.

    La debilidad y atrofia motoras, comunes que son en el sndrome del tnel Carpiano de larga evolucin, afectan a la eminencia tenar.

    Atrapamiento del Nervio Supraescapular

    El nervio supraescapular tiene su Origen de las Rennen cervicales C5 y C6. Este nervio no tiene componente sensitivo por lo que no existen reas de acorchamiento. El atrapamiento del nervio se produzieren cuando ste entra en la fosa supraespinosa Pasando bajo el ligamento escapular transverso überlegen. El nervio inerva al supraespinoso y pasa alrededor de la espina de la escpula terminando en el infraespinoso. Los sntomas consisten en un dolor sordo en la cara posterior del hombro, exacerbado por los movimientos del hombro, especialmente la elevacin del brazo, como ocurre en aquellos trabajos con levantamiento de objetos. En los sndromes bien establecidos puede demostrarse la debilidad de los msculos supra e infraespinoso y en individuos delgado la atrofia muskulösen es evidente.

    Angor pectoris

    La patologa coronaria tiene una alta prevalencia, ES Grab y requiere un tratamiento inmediato. El dolor clsico se localiza en la zona precordial y en la extremidad überlegen Izquierda. Sin embargo, tambin puede existir dolor en el cuello y de Todas las localizaciones del dolor de Origen Gebärmutterhalskrebs. Adems, las Rennen nerviosas cervicales C4 ein C8 contribuyen a la inervacin el la cara anterioren del Trax. La compresin de cualquiera de estos nervios puede simular un autntico dolor anginoso (Figura 24). [7]

    Figura 24A. RMN en T2 que muestra una protrusin discal moderada en C5-C6 (flecha). El paciente es un varn de 41 aos con dolor precordial izquierdo.

    Figura 24B. Radiografa postoperatoria en que se Aprecia el injerto seo entre C5 y C6 (flecha). El dolor precordial desapareci por completo en el postoperatorio inmediato.

    La caracterstica distintiva ms importante entre el dolor de Origen coronario y el dolor radicular es que el dolor de Origen cardiaco es desencadenado por el esfuerzo en general, mientras que el dolor derivado de la compresin de las Rennen nerviosas cervicales aumenta slo con la movilidad del brazo o del cuello.

    Resumen

    El autor repasa la valoracin de los pacientes con dolor zervikalen con la intencin de que con esta informacin el explorador obtenga una aproximacin al problema de una forma einfach, aunque completa, permitindole llegar al diagnstico adecuado y realizar un tratamiento efectivo.

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