Untitled Document, ocd Läsion Operation am Sprunggelenk.

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Einführung

Chondrale und osteochondralen Läsionen oder Defekte (OCD) sind eine wichtige Quelle von Schmerzen nach Knöchelverletzungen. Das Aufkommen von CT und MRT-Untersuchungen haben gezeigt, dass sie häufiger und komplexer sind, als man dachte.

Obwohl die Mehrheit der osteochondralen Läsionen nach einer bestimmten Verletzung auftreten, einige haben keine klare Geschichte von Verletzungen. Es wurde vorgeschlagen, dass diese durch lokale Osteonekrose oder Stoffwechseldefekte verursacht werden, aber zur Zeit wird es als wahrscheinlich angenommen, dass die meisten, wenn nicht alle durch eine Verletzung verursacht werden, möglicherweise gering.

Die meisten OCDs treten auf dem Talus, aber etwa 10% treten auf dem Tibiaplafond, die oft als “küssen Läsionen” mit einem Talus Defekt. Talar Läsionen in der Regel in zwei verschiedenen Regionen auftreten:

  • posteromedial
  • 70% der Talus Läsionen
  • 75% haben eine Geschichte Verletzungs
  • in der Regel tief und “becherförmigen”Und können zystische sein
  • anterolateral
    • 30% der Talus Läsionen
    • fast alle eine Geschichte von Verletzungen, in der Regel Inversion ± dorsiflexion
    • meist oberflächlicher und “scheibenförmigen Gegen
    • Einstufung

      Die Standard-Klassifikation ist, dass von Berndt und Hardy (1959), die sich von normalen Röntgenaufnahmen und chirurgische Exploration abgeleitet wurde.

      Die Berndt und Hardy Klassifizierung von osteochondralen Läsionen

      Stufe 1 — Impaktion Bruch (unsichtbar auf Xray)

      Stufe 3 — dislozierte Fragment

      Stufe 4 — verdrängte Fragment

      Das Aussehen der Arthroskopie und CT und MR-Bildgebung ist, dass es auf normalen Röntgenaufnahmen sichtbar nur etwa 50% der OCDs gezeigt, und dass ihre natürliche Geschichte ist komplexer und noch nicht vollständig verstanden. Neue Einstufungen wurden unter Verwendung der Informationen aus diesen Ermittlungstechniken erschienen, aber keinen Konsens hat noch erwies sich als auf die Einstufung der von Berndt und Hardy ersetzen wird. Für die KURV + O wäre es am besten, die Berndt und Hardy Klassifikation zu kennen und bewusst von mindestens einer der neueren Klassifikationen zu sein – schlagen wir vor, die Bristol-System. Es gibt wenig Daten über die Reproduzierbarkeit dieser Klassifizierungen. Die Bristol-Klassifizierung gibt einige prognostische Informationen in dieser Phase 2b und 5 Läsionen sind wahrscheinlich mehr chronische und tun schlimmer.

      Die Bristol-Klassifizierung von osteochondralen Läsionen

      Stufe 1 — chondralen Läsion nur

      Stufe 2a — subchondrale Fraktur mit umgebenden Ödem

      Stufe 2b — subchondrale Fraktur ohne Ödem Umgebung

      Stufe 3 — dislozierte Fragment

      Stufe 4 — verdrängte Fragment

      Stufe 5 — subchondrale zystische Läsion

      Klinische Merkmale

      Das Haupt Symptom ist Schmerz, die ganz auf den Bereich der Läsion diffus oder lokalisiert sein kann. Es ist in der Regel eine Geschichte der Verletzung des Knöchels, das eine Verstauchung, die fehlgeschlagen betrachtet wurden möglicherweise zu beheben. Manchmal ist die Präsentation ganz akut, mit starken Schmerzen und Schwellungen im Sprunggelenk nach Verletzungen und Schwierigkeiten gewicht.

      Einige Patienten klagen über Sperren oder zu kontrollieren — was zu einem losen Körper zurückgeführt werden kann oder Synovitis – oder der Instabilität.

      Die Untersuchung kann eine schmerzlindernde Gangart zeigen. Es ist in der Regel Zartheit im Gelenk, die lokalisiert werden kann, einen Hinweis auf den Ort der Läsion zu geben, oder diffus. Es kann Schwellungen oder Synovitis sein, und 30 bis 50% der Patienten haben Bandverletzungen.

      Untersuchung

      Gelegentlich andere Diagnosen wie entzündliche Arthritis wird durch das klinische Bild und erfordern entsprechende Untersuchung vorgeschlagen werden. Allerdings ist die Hauptuntersuchung Bildgebung:

      Plain Filme werden etwa die Hälfte aller Läsionen zeigen und zeigen auch andere Knochenbrüche, Sporen und gemeinsame Verengung. Unsere Radiologie Kollegen bevorzugen normalen Röntgenaufnahmen vor MR zu erhalten.

      Isotopen-Knochen-Scanning wird an der Stelle einer OCD eine Fläche von einer erhöhten Aktivität zeigen, wurde aber von MR und CT weitgehend ersetzt.

      CT zeigt Knochenfragmente und Zysten gut, aber Knochenödeme oder Knorpeldefekten nicht zeigen. CT-Arthrographie zeigt jedoch Knorpelläsionen mindestens sowie MR-Arthrographie (Scmid et al 2003)

      MR ist wahrscheinlich die Bildgebung Methode der Wahl, Knorpel und Knochenläsionen gut, einschließlich Knochenödeme zeigt. Die Bedeutung von Ödemen ist noch nicht klar; es kann nach der normalen Bewegung gesehen werden, auch und immer spiegelt nicht klinischen Problemen oder Prognose. Robinson et al (2003) empfehlen MR in jedem Knöchelverletzung, die nach 3 Monaten zu begleichen versagt, und wir dies in der Regel folgen.

      Große seitliche OCD sichtbar auf Ebene Film

      Komplexe zystischer medialer OCD

      "Küssen" OCDs an der Tibia und Talus

      Nicht-chirurgische Management

      Da die Naturgeschichte für alle OCD-Typen nicht bekannt ist, gibt es einige Kontroversen darüber, ob jeder symptomatisch behandelt werden können, vielleicht mit Rehabilitation Muskelkraft, Bewegungsbereich und Propriozeption oder mit Schutz in einem gegossenen oder Klammer zu verbessern. Einige Autoren empfehlen nicht-chirurgische Behandlung für nur Oberflächenverletzungen – Berndt + Hardy Stufe 1 / Bristol Stufe 1 jedoch Shearer (2002) berichtet, zufriedenstellende Ergebnisse in der Hälfte der 35 Knöchel mit chronischer “Stufe 5” zystischer Läsionen (Bristol Stufe 5), mit wenigen OA entwickeln. Follow-up lag im Bereich von 4 Monaten bis 20 Jahren und nur sechs Patienten für eine Operation entschieden, alle innerhalb von 2 Jahren.

      Es wurden keine RCTs gewesen zu nicht-chirurgische Behandlung für jede Klasse von OCD Vergleich chirurgische.

      Chirurgie

      Ältere Serie beschrieb die offene chirurgische Behandlung von OCDs, aber die jüngsten Serie haben sich auf die arthroskopische Behandlung konzentriert. Im Allgemeinen Debridement von Klappen von Knorpel und Entfernung freier Gelenkkörper sind zu empfehlen. Die meisten Knöchel wird ein gewisses Maß an Synovektomie für den Zugang benötigen und diese Gelenkschmerzen helfen können. Dislozierte Fragmente können mit Knochenklammern, nicht vorstehende Schrauben oder resorbierbare Stifte befestigt werden.

      Verschiedene Verfahren wurden das Wachstum zu stimulieren fibrocartilage vorgeschlagen:

      • Kürettage zurück zu Blutungen Knochen
      • Kürettage und Bohren (das ein trans-malleolar Portal erfordern kann, mit dem Risiko einer Fraktur oder eine neue Gelenkschäden). Higashiyama et al (2000) wiederholt MR-Scans nach dem Bohren und zeigte Auflösung von Ödemen und Sklerose in 71%.
      • Kürettage und Mikro-Fraktur

      Es wurden keine RCTs verschiedener Techniken gewesen. Tol et al (2000) untersuchten Studien bis 1998 und stellte fest, dass sowohl Kürettage und Kürettage und Bohren hatte die Erfolgsraten von rund 80%, wobei die Zugabe von Bohrungen etwas besser. Allerdings machte die Qualität der Berichterstattung es schwierig, Schlussfolgerungen zu ziehen. Spätere Berichte haben dies nicht geklärt. Wir debride und alle Läsionen kürettieren. Bohren verwendet wird, wenn Kürettage nicht frisch Knochen nicht erreicht.

      Selbst große, manchmal tiefe Läsionen siedeln klinisch mit der arthroskopischen Chirurgie. Läsionen, die nicht absetzen oder wieder auftreten kann für weitere rekonstruktive Chirurgie von Knochen und / oder Knorpeltransplantation jedoch in Betracht gezogen werden.

      Osteochondrale Stecker Transplantation wurde im Knie ausgiebig genutzt. Für die Talus Transplantat kann aus der Inzisur des Oberschenkels (Mendicino 2001 Hangody 2001 al-Shaikh 2002 Scranton 2006) oder die nicht gewicht Oberfläche des Talus (Sammarco 2002) geerntet werden. Der Zugang zu den Talus kann eine Innenknöchels Osteotomie erforderlich. Die längste Follow-up von Hangody ist (2001), der 34/36 ausgezeichnete oder gute Ergebnisse berichtet nach der Hannover-Score bei 2-7 Jahren (Mittelwert 4,2 Jahre). Klinische Einzelheiten wurden nicht berichtet. Follow-up-MR-Scans und Arthroskopie zeigte kongruenten Gelenkfläche und der Einbau von Transplantat in nicht näher bezeichnete Zahl von Patienten.

      Eine Alternative ist die Verwendung von autologem kultivierten Chondrozyten-Transplantate unter einem Periostlappen (Giannini 2001) angewendet. Knochentransplantat kann verwendet werden, darunter liegende Hohlräume zu füllen. Giannini berichtet Verbesserung von einem Mittelwert AOFAS knöchel Rückfuß Score von 32 präoperativ bis 91 bei 24 Monaten. Fehlergrößen reichten von 2.2-4.3cm 2 und arthroskopische Biopsien bei 5 Patienten gesunden Knorpel zeigte. Whittaker (2005) berichtet Erfolg bei 9/10 Patienten bei Follow-up von durchschnittlich 2 Jahre; die Mazur Knöchel-Score stieg von 51 / 90-74 / 90. Neun hatte arthroskopischen Bestätigung der Graft Einarbeitung.

      Referenzen

      Whittaker J-P et al. Erste Ergebnisse von autologe Chondrozyten-Implantation in den Talus. JBJS 2005; 87B: 179-83

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