Tracheotomie von Insertion zu …

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Abstrakt

Tracheotomie ist ein übliches chirurgisches Verfahren, und wird zunehmend in der Intensivstation (ICU) durchgeführt, wie in den Operationssaal gegenüber. Prozedurales Wissen ist wichtig und wird daher in diesem Bericht beschrieben. Wir überprüfen auch mehrere qualitativ hochwertige Studien perkutane Tracheotomie Dilations und offenen chirurgischen Tracheotomie zu vergleichen. Die perkutane Verfahren hat eine vergleichbare, wenn nicht sogar überlegen, Sicherheitsprofil und geringere Kosten im Vergleich mit dem offenen chirurgischen Ansatz; daher die perkutane Verfahren wird zunehmend gewählt. Studien früh im Vergleich zu späten Tracheotomie Vergleich vorschlagen Morbidität Vorteile, die weniger nosokomiale Pneumonie sind, kürzere mechanische Beatmung und kürzeren Aufenthalt auf der Intensivstation. Allerdings diskutieren wir die Fragen, die den optimalen Zeitpunkt der Tracheotomie bleiben in Bezug auf. Wir skizzieren die möglichen akuten und chronischen Komplikationen der Tracheotomie und deren Management, und wir überprüfen die verschiedenen Tracheostomiekanülen, deren Indikationen und wenn sie zu entfernen.

Fortsetzen

La trach&# X000e9; ostomie est une Intervention chirurgicale courante pratiqu&# X000e9; e de plus en plus aux soins intensifs plut&# X000f4; t qu&# X02019; au bloc op&# X000e9; ratoire. Il est essentiel de conna&# X000ee; tre les d&# X000e9; Schwänze de cette Intervention et nous la d&# X000e9; crivons donc dans cette Kritik. Nous examinons aussi plusieurs &# X000e9; tudes de grande qualit&# X000e9; O&# X000f9; l&# X02019; auf vergleichen la trach&# X000e9; ostomie par Dilatation percutan&# X000e9; e et la trach&# X000e9; ostomie chirurgicale ouverte. La m&# X000e9; thode percutan&# X000e9; e offre un profil de s&# X000e9; curit&# X000e9; vergleichbar, sinon sup&# X000e9; rieur, et un co&# X000fb; t moindre comparativement &# X000e0; la chirurgie ouverte. C&# X02019; est pourquoi auf privil&# X000e9; GIE de plus en plus la m&# X000e9; thode percutan&# X000e9; e. Les &# X000e9; tudes qui ont compar&# X000e9; la trach&# X000e9; ostomie pr&# X000e9; coce plut&# X000f4; t que tardive ont constat&# X000e9; qu&# X02019; elle procurait des avantages au plan de la morbidit&# X000e9 ;, notamment une r&# X000e9; Produktion des pneumonies nosocomiales ainsi que de la dur&# X000e9; e de la Lüftung m&# X000e9; canique et du s&# X000e9; jour aux soins intensifs. Nous discutons Toutefois des questions qui persistent au sujet du moment optimal o&# X000f9; pratiquer la trach&# X000e9; ostomie. Nous d&# X000e9; crivons les Komplikationen Aigu&# X000eb; s et chroniques possibles de l&# X02019; Intervention, ainsi que leur Preis en charge et nous passons en revue les Taucher Röhren de trach&# X000e9; ostomie, leurs Indikationen et le moment o&# X000f9; il faut les retirer.

Berichte von chirurgisch die Atemwege reichen zurück bis in die Antike zu sichern. 1 ist jedoch Chevalier Jackson mit der ersten klaren offenen chirurgischen (OS) Beschreibung im Jahr 1909 gutgeschrieben, 2 und Ciaglia mit dem ersten perkutanen Tracheotomie Dilatationsschwingung (PDT) in 1985. 3 Ein Verfahren gutgeschrieben, die zuvor einen Operationssaal erforderlich (OR) ist jetzt allgemein in der Intensivstation (ICU) durchgeführt. 4. 5 Kenntnis der Tracheotomie ist daher nach wie vor sehr wichtig für Chirurgen; jedoch ist es ebenso wichtig, dass die Verantwortlichen für die Patientenversorgung auf der Intensivstation.

Hinweise zum Verfahren

Offene chirurgische Technik

Perkutane Dilations Technik

Der Ring wird getastet und eine 2-cm quer Hautschnitt auf der Ebene des zweiten Trachealring gemacht. Blunt vertikale Präparation wird durch tracheale Einstich mit einer 22-Gauge-Nadel Sucher, gefolgt von einem benachbarten 14-Gauge-Nadel, gefolgt mit einer Kochsalzlösung gefüllte Spritze verbunden. 3 Aspiration von Blasen schlägt geeignete trachealen Einstich. Dies führt Einführen von Nadelentfernungs gefolgt Führungsdraht.

Feine Unterschiede unterscheiden nun die Möglichkeiten, ein Stoma zu schaffen. Die Ciaglia Technik verwendet sequentielle trachealen Dilatatoren (Cook Critical Care Inc.) über den Führungsdraht. Variationen hierfür sind die Pro-fit perkutane Tracheotomie Introducer Set (Smiths Medical) und die Percu-Twist (Meteko Instrument). Alternativ setzt das Blue Rhino Technik (Cook Critical Care Inc.) zu einem einzigen großen konischen Dilatationsvorrichtung. Die Portex Griggs Führungsdraht dilating Zange Technik (Smiths Medical) verwendet Zange über den Führungsdraht dilating. Die Fantoni translaryngeale Technik (Mallinckrodt) erfordert rückläufige Durchgang eines Drahtes parallel zur ETT. Das Rohr wird dann an dem Draht befestigt ist. Durch den Draht ziehen und mit digitalen Gegendruck wird das Rohr eingeführt oral und durch die vordere Trachealwand platziert. 8 Unabhängig von Technik, legen neuere Beobachtungsdaten Routine Radiographie geringe Ausbeute hat und selten ändert Management. 16

Perkutane Dilations im Vergleich zu chirurgischen Tracheotomie

Freeman und Kollegen 7 führten eine Meta-Analyse von 5 kleinen kontrollierten Studien zum Vergleich der OS und Ciaglia PDT Tracheotomie. Die gepoolten Analyse von 236 Intensivpatienten zeigten keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Gesamt Komplikationen. PDT wurde jedoch mit weniger postprocedure Blutungen und Stoma-Infektionen assoziiert, obwohl die Definition der Infektion variabel war. Zusätzlich wurde PDT schneller als OS 9,8 Minuten. Freeman Schluss gekommen, dass PDT in geeigneter Weise ausgewählt Intensivpatienten bevorzugt ist. Diese Einschränkung ist wichtig, da Ausschlusskriterien für die PDT verzerrte Anatomie enthalten, vor Hals-Chirurgie, Hals-Bestrahlung, MKG-oder HWS-Trauma, krankhafte Fettleibigkeit, schwierigen Atemweg oder markiert Gerinnungsstörung.

Die jüngste Meta-Analyse bisher veröffentlichten ist, dass von Oliver und Kollegen. 21 Sie verglichen Nacht PDT, OP-OS und Nacht OS. Analyse aller potenziellen Studiendesigns zeigte keinen Unterschied zwischen PDT und OS in Bezug auf die Früh- und Spätkomplikationen, aber sie berichteten über eine kürzere Verfahren Dauer mit PDT im Vergleich zu OS (14 v. 24 min).

Insgesamt bestätigt hochwertige Belege dafür, dass PDT kann auf der Intensivstation mindestens so sicher wie OS ausgeführt werden. Allerdings ist die langfristigen Follow-up benötigt wird, und die Patienten von PDT ausgeschlossen Anatomie oder Gerinnungsstörung aufgrund unzureichend untersucht bleiben, obwohl immer mehr Anzeichen dafür schlägt das Verfahren in dieser Population sicher ist. 22. 23 gibt Hinweise darauf, dass schätzungsweise 7% der Wahl PDTs Umstellung auf OS erfordern. 6 Darüber hinaus ist die Prävalenz von Gerinnungsstörungen und krankhafte Fettleibigkeit gegeben, ist es unangemessen (oder nicht lehren), um die OS-Technik zu verwerfen. Allerdings erklärt der Beweis, warum PDT zunehmend die erste Wahl für ICU Tracheotomie ist.

Zeitpunkt der Tracheotomie

Im Jahr 1989 Konsens Leitlinien der Zeitschrift Brust translaryngeale mechanische Beatmung zu empfehlen, wenn eine künstliche Beatmung, für weniger als 10 Tage und Tracheotomie erwartet wurde, wenn eine Dauer von mehr als 21 Tagen erwartet wurde. 24 Sie sonst täglich Beurteilung empfohlen. Anschließend wurden mehrere kleine klinische Studien versucht, die optimale Dauer der Tracheostoma (Tabelle 1) zu erläutern. Studien haben Patienten mit Verbrennungen 28 oder Trauma enthalten, 31 zu einer gemischten medizinischen / chirurgischen ICU zugelassen zugelassen diesen zu einer medizinischen ICU 27 oder diejenigen. 5

Zusammenfassung der Studien früh im Vergleich zu verzögerten Tracheotomie Prüfung

Rumbak und Kollegen 27 führten eine prospektive, multizentrische, randomisierte Studie von 120 Patienten zu früh PDT zugewiesen (&# X0003c; 48 Stunden nach der ICU Aufnahme) oder verzögert PDT (&# X0003e; 14 d). Sie fanden heraus, dass eine frühe Tracheotomie verbunden war mit deutlich weniger Sterblichkeit, nosokomiale Pneumonie, ungeplante extubation, Mund- und Larynxtrauma und eine kürzere Dauer der mechanischen Beatmung und ICU Aufnahme. Prospektive Studien von Rodriguez, 26 Bouderka 25 und Arabi 30 und ihre jeweiligen Kollegen zeigten eine verringerte Dauer der mechanischen Beatmung mit früher Tracheotomie, obwohl sie keinen Unterschied in der Sterblichkeit berichtet.

Um Daten aus diesen kleinen heterogenen Studien bündeln, Griffiths und Kollegen 5 durchgeführt, um eine systemische Überprüfung und Meta-Analyse von 5 randomisierten Studien zum Vergleich der frühen und späten Tracheotomie auf der Intensivstation. Es gab keinen Unterschied in der Rate der Sterblichkeit oder nosokomiale Pneumonie. Allerdings wurde früh Tracheotomie mit 8,5 weniger Tage der mechanischen Beatmung und 15 weniger Tage auf der Intensivstation verbunden. In einer ähnlichen Meta-Analyse der frühen und späten Tracheotomie bei Intensiv Trauma-Patienten zu vergleichen, Dunham und Kollegen 31 fanden keine Unterschiede in der Sterblichkeit, nosokomiale Pneumonie, Dauer der mechanischen Beatmung oder die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation. However, in the subgroup of patients with traumatic brain injury, early tracheostomy was, again, associated with a shorter duration of mechanical ventilation and stay in the ICU.

Box 1

Vermeintliche Vorteile und Nachteile der Tracheotomie

Abnahme der ventilatory Totvolumen

Verminderte Atemwegswiderstand

Der gemeldete Bereich in unerwünschten Wirkungen mit Tracheostoma assoziiert aus randomisierten Studien perkutane und offenen chirurgischen Techniken zu vergleichen 4

Tracheomalazie tritt in ähnlicher Weise Stenose trachealen, aber in der Regel mit der Zerstörung und Nekrose des Stütz Knorpels. Dieser Verlust der Unterstützung der Atemwege kann exspiratorischen Atemwegskollaps führen. 40 Die Behandlung hängt von der Schwere, enthält aber eine längere Trachealkanüle den Bereich, bronchoscopic Stenting, chirurgische Resektion und tracheoplasty zu umgehen. 40 Tracheoesophageal Fistel tritt in weniger als 1% der Patienten und die Ergebnisse von Schäden an der Trachealhinterwand. Diese Komplikation ist in der Regel durch perioperative laceration oder Erosion aufgrund überhöhter Aufpumpen der Manschette, Rohr Abrieb oder eine starre Speiseröhren nasoenterische Röhre verursacht. 40. 41 Die Behandlung erfordert in der Regel entweder eine Operation oder von Stenting sowohl in der Luftröhre und der Speiseröhre. 40. 41

Persistent Trachealstoma (&# X0003e; 3 mo nach dem Rohrausbau) 47 tritt in der Regel nach längerer Tracheotomie, so dass der Darm-Trakt epithelializes. Chirurgische Schließung erfordert in der Regel-Darm-Trakt d&# X000e9; bridement und mehrschichtige Verschluss, manchmal eine Muskellappen enthält. 47

Tracheostomietuben und ihre Pflege

Tracheostomietuben können Kunststoff (Polyvinylchlorid oder Silikon) oder Metall (Silber oder Edelstahl), ohne Manschette oder gefesselten, ungefensterten oder gefenstert sein. Sie verfügen über einen subglottic Aspirationsport oder Sprechventil. Technische Daten sind der äußere Durchmesser, innere Durchmesser und Länge (abgewinkelt oder gebogen, Standard oder extra langen, mit fester Länge v. Verstellbare Flansch). Zusätzliche horizontale Länge ist für große Hälse, während zusätzliche vertikale Länge mit Tracheal Anomalien helfen können. Alle Tracheostomiekanülen umfassen einen Obturator mit Einfügung zu unterstützen. 48

Röhren können einen Einzel- oder Doppelkanüle haben. Dual-Kanülenrohre besitzen eine innere Kanüle und wird nicht ohne es an ein Beatmungsgerät angeschlossen werden. Der vermeintliche Vorteil ist schneller und einfacher Reinigung des Innenrohres allmähliche Verstopfung mit Sekreten zu verhindern (wenn auch Anzeichen dafür, dass dies verringert Pneumonie fehlt). 48 Nachteile beinhalten einen kleineren Innendurchmesser, der die Atemarbeit erhöhen und paradoxerweise Falle Sekrete. Die Manschette bietet eine Atemwegs Dichtung und reduziert Absaugen von Sekreten orotracheal. 49 Cuffs sind in der Regel mit niedrigem Druck mit hohem Volumen und idealerweise sollte Manschettendrücke nicht überschreiten 25 cm H2 0. Höhere Drücke können Kapillarblutflusses und verursachen Schleimhaut Ischämie zu verringern. 48

Fenestrated Rohre haben eine zusätzliche Öffnung im hinteren Teil oberhalb der Manschette. 48 Dies sollte der oberen Atemluftstrom ermöglichen und Sprache erleichtern. 50 Diese Rohre haben einen zusätzlichen abnehmbaren Plastik inneren Kanüle und Stecker. Die Innendurchmesser klein sind im Vergleich zu ihren Außendurchmessern, und die fenestrations können blockiert werden. 48 Für den richtigen Sitz, der Patient&# X02019; s Stoma sollte gemessen werden, und der Abstand von dem Flansch zur Fensterung sollte 1 cm länger sein als die des Stomatrakt. 32

Die Entwöhnung von Tracheostoma

Spezifische Entwöhnung und decannulation Strategien sind häufig von Institutionen abhängig. Einige halten es, wenn der Patient die Trachealkanüle 48 Stunden lang eingesteckt hatte oder mehr, während andere es erwägen, sobald ein Sprechventil toleriert wird. 50 Plugging ist in der Regel nach Bestätigung der Luftkanal rund um die entleerten Manschette versucht (d &# X0201c; Manschette Leck&# X0201d;). Dies wird durch das Hören über den Hals oder die Messung der Differenz zwischen den inspiratorischen und exspiratorischen Atemvolumen beurteilt. 48 Wichtig ist, dass ein nonfenestrated Rohr darf niemals ohne Entleeren der Manschette mit einer Kappe bedeckt werden, noch sollte ein Sprechventil zu einem trachesotomy mit einem aufgeblasenen Manschette angewendet werden: dies bewirkt, dass vollständige Blockierung der Atemwege.

Tracheostomiekanülen Austausch ist in der Regel einfach, aber erfordert geschultes Personal. Lebensbedrohliche Komplikationen sind Truncus Bruch (massive Blutung) und Rohr Verschiebung (Verlust der Atemwege). 51 Ein häufiger Fehler macht die Schwanz vorzeitig drehen, die prätrachealen Platzierung, Atemwegsverschluss, Pneumomediastinum und Herz-Lungen-Verhaftung Risiken. 51 Wenn eine Trachealkanüle Austausch, legen Sie den Patient auf dem Rücken mit Halsverlängerung. Das &# X0201c; klassische Technik&# X0201d; beinhaltet eine einfache Entnahme und Einsetzen eines neuen Trachealkanüle. Das &# X0201c; Eisenbahn-Technik&# X0201d; verwendet eine Führung, einen Absaugkatheter historisch und modifizierte Seldinger-Technik. Im Handel erhältliche Produkte für Rohraustausch, die ein zentrales Lumen umfassen Jetventilation während des Prozesses nun zu ermöglichen, existieren. 51

Schlussfolgerung

Der zunehmende Einsatz von Tracheotomie bedeutet, dass ein umfassendes Wissen für die moderne Chirurgen sowie jene Ärzte bei der Schaffung und Pflege für Tracheotomien beteiligt wichtig ist. Dies wird durch die Tatsache unterstrichen, dass Tracheostomie zunehmend außerhalb eines OR durchgeführt wird, und in zunehmendem Maße durch eine PDT anstelle der traditionellen OS Methode. Obwohl Verfahrens Geschicklichkeit so wichtig wie eh und je, wird Chirurgen auch die medizinische Literatur anwenden werden erwartet, um die optimale Technik und Timing für den einzelnen Patienten zu bestimmen. Mit dem Potenzial für Komplikationen und die Vielzahl von Geräten zur Verfügung, für Tracheotomie, wie bei allen Operationen, &x0201c #; es ist vorzuziehen, überlegen Urteil zu verwenden, um zu vermeiden, überlegene Fähigkeit zu verwenden.&# X0201d; 52

Fußnoten

Konkurrierende Interessen: Keine erklärt.

Mitwirkende: Drs. Bagshaw und Brindley entwickelt, um die Studie. Drs. Engels und Brindley erwarb die Daten, die Drs. Brindley und Meier analysiert. Drs. Engels und Meier schrieb den Artikel, der Drs. Bagshaw und Meier überprüft. Alle Autoren genehmigt die endgültige Fassung für die Veröffentlichung.

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Artikel aus Canadian Journal of Surgery werden hier zur Verfügung gestellt von Canadian Medical Association

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