Die Behandlung von Onychomykose — amerikanische …

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Die Behandlung von Onychomykose - amerikanische ...

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Onychomykose entfällt ein Drittel von Pilzinfektionen der Haut. Da nur etwa die Hälfte der Nagel Dystrophien durch Pilze verursacht werden, sollte die Diagnose von Kaliumhydroxid Herstellung, Kultur oder Histologie bestätigt werden, bevor die Behandlung begonnen wird. Neuere haben effektiver fungizide Mittel Onychomykose leichter gemacht zu behandeln. Terbinafin und Itraconazol sind die therapeutischen Mittel der Wahl. Obwohl die US-Food and Drug Administration Fluconazol zur Behandlung von Onychomykose nicht markiert hat, sind frühe Wirksamkeitsdaten vielversprechend. Kontinuierliche orale Terbinafin-Therapie am wirksamsten gegen Dermatophyten, die für die Mehrzahl der Fälle Onychomykose verantwortlich sind. Intermittent Impuls mit Itraconazol Dosierung ist als sicher und wirksam wie kurzfristige kontinuierliche Therapie, sondern ökonomischer und bequem. Mit einer sorgfältigen Überwachung, mit den neueren fungizide Mittel behandelten Patienten haben eine gute Chance auf Befreiung von Onychomykose zu erreichen und ihre Komplikationen.

Onychomykose (Tinea unguium) ist eine Pilzinfektion des Nagelbettes, Matrix oder Platte. Fußnägel sind häufiger als finger nails.1 betroffen. 2 Onychomykose entfällt ein Drittel der integumentary Pilzinfektionen und die Hälfte aller Nagel disease.1 Tinea unguium vor allem bei Erwachsenen auftritt, am häufigsten nach 60 Jahren. Die Inzidenz dieser Infektion ist wahrscheinlich viel höher als die gemeldeten 2 bis 14 Prozent.1 okklusiven Schuhe, Umkleideraum Exposition und die Verbreitung verschiedener Stämme des Pilzes weltweit auf die erhöhte Inzidenz von onychomycosis.3 beigetragen haben

Tinea unguium ist mehr als ein kosmetisches Problem, obwohl Menschen mit dieser Infektion oft peinlich sind über ihre Nagel Entstellung. Weil es manchmal Mobilität einschränken kann, Onychomykose kann indirekt die periphere Durchblutung zu verringern und dadurch die Bedingungen wie venöse Stase und diabetischer Fuß Verschlechterung ulcers.4 Pilzinfektionen der Nägel können auch auf andere Bereiche des Körpers und vielleicht verteilt werden, auf andere Personen.

Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilzen nondermatophytic können die nails.1 Die klinische Bedeutung von Formen ist ungewiß infizieren, weil sie Organismen kolonisiert werden, die nicht wirklich pathogenic.3 sind. 5

Klassifizierung von Onychomykose

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DISTAL Onychomykose Subungual

Die häufigste Form der Tinea unguium distal Subungual Onychomykose, die auch distale und laterale sein kann (Abbildungen 1 und 2). Distal Onychomykose Subungual können in den Fußnägel, Fingernägel oder beides zu entwickeln. Ein gewisses Maß an Tinea pedis ist fast immer vorhanden. Die Infektion wird in der Regel durch Trichophyton rubrum verursacht. das dringt in das Nagelbett und die Unterseite der Nagelplatte, an der hyponychium beginnen und dann proximal durch den zugrunde liegenden Nagel matrix2 migrieren. 3 (3). Die Empfindlichkeit gegenüber distale oberflächliche Onychomykose kann in einer autosomal dominante Muster innerhalb families.1 auftreten

Distal und seitlichen Subungual Onychomykose.

WHITE OBERFLÄCHLICHEN Onychomykose

Weiß oberflächliche Onychomykose (Pfeil).

Weiß oberflächliche Onychomykose (Pfeil).

PROXIMAL Onychomykose Subungual

Proximale Subungual Onychomykose (Pfeil).

Proximale Subungual Onychomykose (Pfeil).

Soor Onychomykose

Patienten mit chronischen mukokutane Candidiasis kann Candida-Infektion der Nägel zu entwickeln. Candida-Spezies können Nägel vorher beschädigt durch eine Infektion oder trauma.1 eindringen. 3 Candida Paronychie mehr befällt die Hände und tritt in der Regel bei Personen, die häufig ihre Hände in Wasser.5 tauchen

TOTAL dystrophischen Onychomykose

Insgesamt dystrophischen Onychomykose kann das Endergebnis einer der vier Hauptformen von Onychomykose sein. Dieser Zustand wird durch totale Zerstörung des Nagels plate.3 gekennzeichnet

Diagnose

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Weil Pilze nur für etwa die Hälfte der Nagel Dystrophien verantwortlich sind, kann die Diagnose von Onychomykose müssen durch Kaliumhydroxid (KOH) Herstellung, Kultur oder Histologie bestätigt werden. Psoriasis, Lichen ruber, Kontaktdermatitis, Trauma, Nagelbett Tumor und gelb-nail-Syndrom kann fälschlicherweise als onychomycosis.1 diagnostiziert werden. 2 Eine Pilzätiologie ist unwahrscheinlich, wenn alle Fingernagel oder Fußnägel dystrophic.3 sind

ERHALT ein Exemplar

Die verwendete Technik Proben zu sammeln, hängt von der Stelle des infection.1. 3

In distalen subungualen Onychomykose, ist die Konzentration des Pilzes größten in dem Nagelbett. Daher sollte der Nagel kurz geschnitten werden, und eine kleine Kürette oder Nummer-15-Skalpellklinge sollte eine Probe aus dem Nagelbett zu erhalten, so nah an der Kutikula wie möglich eingesetzt werden. Eine Probe sollte auch von der Unterseite der Nagelplatte aufgenommen werden.

In weiß oberflächliche Onychomykose, eine Zahl-15 Klinge oder Kürette kann verwendet werden, um die Nageloberfläche oder den weißen Bereich zu kratzen, und infizierte Trümmer zu entfernen.

In proximalen oberflächlichen Onychomykose, sollte der gesunde Nagelplatte mit einem zahlen 15 Skalpellklinge sanft verglichen werden entfernt. Ein scharfer Kürette kann verwendet werden, um Material aus dem infizierten proximalen Nagelbett so nah an der lunula wie möglich zu entfernen.

In Candida Onychomykose infizierten Material sollte von den proximalen und seitlichen Nagelränder gesammelt werden.

Behandlung

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Historisch gesehen hat sich die Behandlung von Onychomykose herausfordernd. Oral verabreichtes Griseofulvin (Grisactin, Gris-PEG) ist seit vielen Jahren zur Verfügung, aber seine Verwendung wird durch ein schmales Spektrum, die Notwendigkeit für lange Behandlungszyklen und hohen Rezidivraten begrenzt. Die orale Form von Ketoconazol (Nizoral) ist viel effektiver, aber birgt das Risiko einer hepatotoxicity.6

Onychomykose ist seit langem mit topische antimykotische Präparate behandelt worden. Jedoch sind diese Mittel unbequem zu verwenden, und die Ergebnisse sind oft enttäuschend. Die Behandlung mit Nagel Ausriss in Kombination mit topischen Therapie war etwas erfolgreicher, aber dieser Ansatz kann sehr zeitaufwendig, vorübergehend zu deaktivieren und schmerzhaft sein.

Die US-Food and Drug Administration (FDA) hat für die Behandlung von leichten Onychomykose durch T. rubrum ohne Beteiligung der lunula verursacht zu moderieren ciclopirox (Penlac) Nagellack markiert. Obwohl sicher und relativ kostengünstig ist ciclopirox Therapie selten effective.7

In den letzten Jahren die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit Onychomykose haben sich erheblich verbessert, vor allem wegen der Einführung von wirksamen oralen antimykotische medications.8 Aktuelle Hinweise auf die Verwendung dieser neueren Agenten als Teil der individuellen Behandlungsplänen, die, Nagel Merkmale berücksichtigen Patientenprofile unterstützt, infizierenden Organismus (s), potenzielle Medikament Toxizitäten und Wechselwirkungen und Adjuvans treatments.9

Triazol und Allylamin Antimykotika haben Griseofulvin und Ketoconazol als First-Line-Medikamente bei der Behandlung von Onychomykose weitgehend ersetzt. Diese Mittel bieten kürzere Behandlungszyklen, höhere Heilungsraten und weniger relapses.10 Von den neueren Medikamente, Terbinafin (Lamisil) und Itraconazol (Sporanox) sind die am weitesten verbreitete, mit Fluconazol (Diflucan) gewinnt schnell an Akzeptanz. Diese Medikamente teilen Eigenschaften, die ihre Wirksamkeit zu verbessern: die schnelle Durchdringung des Nagels und Nagelbett, 3. 11 Persistenz in der Nagel für Monate nach Absetzen von therapy12. 13 und in der Regel gute Sicherheitsprofil. Veröffentlichte Studien Messung &# X201C; mykologische Heilung&# X201D; (Negative KOH Vorbereitung oder negative Kulturen) und &# X201C; klinische Heilung&# X201D; (Normaler Nagel Morphologie) haben die Wirksamkeit aller drei Medikamente demonstriert.

TERBINAFIN

Terbinafin ist ein Allylamin antimykotische Mittel, die aktiv gegen Dermatophyten ist, die für die Mehrzahl der Fälle Onychomykose verantwortlich sind. Dieses Mittel ist deutlich weniger wirksam gegen nondermatophytes, einschließlich Candida-Arten und Formen.

Seltene, aber schwerwiegende Komplikationen, wie cholestatische Hepatitis, Blutkrankheiten und Stevens-Johnson-Syndrom, wurden bei Patienten behandelt mit Terbinafin berichtet. Folglich Leberenzymwerte und ein komplettes Blutbild (einschließlich Thrombozytenzahl) sollte erhalten werden, bevor Terbinafin eingeleitet wird und wiederholt sollten alle vier bis sechs Wochen während treatment.18 Terbinafin abgebrochen werden, wenn die Aspartat-Aminotransferase oder Alanin-Aminotransferase Wert auf zwei erhöht wird oder mehrmals normal.

Die FDA-markierten Dosis von Terbinafin beträgt 250 mg pro Tag für 12 Wochen ununterbrochen gegeben Zehennagel zur Behandlung von Infektionen und sechs Wochen Fingernagel Infektionen zu behandeln. Studien haben für Fußnägel ergibt eine mykologische Heilungsrate von 71 bis 82 Prozent und eine klinische Heilungsrate von 60 bis 70 Prozent.19 dass das Schema gezeigt. 20 Kürzere Kurse und Pulsdosierung von Terbinafin haben Versprechen in kleinen Studien gezeigt, aber die Daten sind noch nicht ausreichend, um die Verwendung dieser regimens.21 zu unterstützen

ITRACONAZOL

Itraconazol ist eine neuere Triazol Medikamente mit einem breiten Wirkspektrum, die Dermatophyten, viele nondermatophytic Formen und Candida-Spezies umfasst. Kopfschmerzen, Hautausschlag und gastrointestinale Störungen treten bei etwa 7 Prozent der behandelten Patienten, aber Lebertoxizität ist rare.22

Erhöhte Magen-pH vermindert die Absorption von Itraconazol. Daher kann die Wirksamkeit des antimykotischen Mittels durch Histamin H verringert werden2 Blocker wie Ranitidin (Zantac) und Famotidin (Pepcid) und durch Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol (Prilosec) und Lansoprazol (Prevacid). Aus diesem Grund sollte Itraconazol mit Nahrung eingenommen werden.

Die FDA-markierte Dosierung von Itraconazol beträgt 200 mg einmal täglich kontinuierlich für 12 Wochen genommen Zehennagel zur Behandlung von Infektionen und sechs Wochen Fingernagel Infektionen zu behandeln. Die FDA hat Pulstherapie nur für die Behandlung von Fingernagel-Infektionen bezeichnet. Pulse Behandlung besteht aus 200 mg zweimal täglich für eine Woche pro Monat, mit der Behandlung für zwei bis drei Monate wiederholt (das heißt zwei vor drei &# X201C; Impulse&# X201D;) 7.. 8. 22. 23 dieser Dosierung in drei bis vier Impulse gegeben, wurde ebenfalls bei der Behandlung von Zehennagel infections.7 als wirksam gezeigt. 8. 22. 23 veröffentlichte Studien haben Raten ähnliche Erfolge für die kontinuierliche und Pulstherapien gezeigt, mit mykologischen Heilungsraten 45 bis 70 Prozent reichen und klinische Heilungsraten 35 bis 80 percent.22 reichen. 24. 25

Überwachung der Leberenzyme wird empfohlen, vor kontinuierliche Therapie eingeleitet wird, und alle vier bis sechs Wochen während der Behandlung. Keine Überwachung Empfehlung für Puls therapy.26 gegeben

Fluconazol

Fluconazol wird derzeit nicht von der FDA für die Behandlung von Onychomykose markiert, aber frühe Wirksamkeitsdaten sind promising.13. 27. 28 Aufmerksamkeit wurde auf einmal wöchentliche Dosierung (450 mg) konzentriert, die Vorteile der Pharmakokinetik des Medikaments unter die Behandlungskosten zu reduzieren, die Häufigkeit von unerwünschten Wirkungen verringern und möglicherweise die Compliance verbessern.

Behandlungsrichtlinien für die neueren antifungale Medikamente sind in Tabelle 2 bereitgestellt.

Vergleichende klinische Studien

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Ein großer Teil der veröffentlichten Daten über die Behandlung von Onychomykose sind von begrenzter klinischer Verwendung. Viele Studien haben kleine und Beobachtungs gewesen, und sie haben die Randomisierung und der Kontrollgruppe fehlte. Kürzlich haben jedoch die Ergebnisse einer Handvoll größeren randomisierten kontrollierten Studien veröffentlicht worden. Diese Studien liefern überzeugender Führung in eine geeignete Therapie der Wahl.

In einem 1998 Studie30 von 378 Patienten mit Dermatophyten Onychomykose wurde eine kontinuierliche Terbinafin-Therapie als kontinuierliche Itraconazol-Therapie bei Patienten mit Onychomykose Zehennagel wirksamer zu sein gezeigt. Intention-to-treat-Analyse zeigte, fast 85 Prozent negative Kulturen in der Behandlungsgruppe im Vergleich zu 55 Prozent in der Placebo-Gruppe und 65 Prozent der klinischen Verbesserung der Terbinafin-Gruppe im Vergleich zu 37 Prozent in der Itraconazol-Gruppe.

Andere Studien zum Vergleich von Terbinafin und Itraconazol hatten ähnliche findings.31. 32 Eine aktuelle prospektive, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte trial33 verglich den Einsatz von kontinuierlichen Terbinafin Therapie und gepulste Itraconazol-Therapie bei 496 Patienten mit Zehennagel Pilzinfektion. Diese gut konzipierte Studie zeigte, dass Terbinafin nach der Behandlung auf 15 Monate überlegene klinische und mykologische Ergebnisse zur Verfügung gestellt. Bis heute hat Fluconazol nicht in der veröffentlichten Direktvergleich Studien einbezogen.

Die meisten Patienten in den veröffentlichten Studien wurden mit Dermatophyten infiziert, gegen die Terbinafin am wirksamsten ist. Ergebnisse Daten für die Behandlung von Onychomykose nondermatophytic und Candida sind begrenzt, aber breiteres Spektrum Triazol Medikamente können effektiver gegen diesen Krankheitserreger sein.

Kosten

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Onychomykose ist teuer zu behandeln. Die Kosten beinhalten Medikamente, Verfahren, Laboruntersuchungen und Zeit «im Gesundheitswesen, sowie Aufwendungen im Zusammenhang mit der Verwaltung im Zusammenhang von unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Therapieversagen.

Ein pharmacoeconomic study34 verglich die Wirtschaftlichkeit kontinuierlich dosiert Terbinafin und Itraconazol bei der Behandlung von Zehennagel onychomycosis.34 Die Forscher schlossen daraus, dass eine kontinuierliche Terbinafin-Therapie ist weniger teuer, bei etwas mehr als die Hälfte der Preis für kontinuierliche Itraconazol-Behandlung. Es sollte jedoch angemerkt werden, dass Itraconazol Pulstherapie ist weniger teuer als kontinuierliche Behandlung (niedrigere Gesamtarzneimittelkosten und keine Notwendigkeit für die Blutüberwachung). Darüber hinaus verwendet die pharmacoeconomic Studie nationalen Referenzpreise und Großhandel Drogen-Kosten. Lokale Laborstandards, Einzelhandel Apotheke Kosten und immer häufiger Formel payor Überlegungen können erheblich individuellen Kosten ändern.

Die adjuvante Behandlungen

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Neben der oralen Medikamenten profitieren einige Patienten von anderen Behandlungen. Chirurgische oder Chemikalie kann Nagel Ausriss bei Patienten mit schwerer Onycholyse, umfangreiche Nagel Verdickung oder Längsstreifen nützlich sein, oder&# X201C; Spikes&# X201D; in den Nagel. Diese Nagelveränderungen können durch ein granuliertes Infektionsherd (Dermatophytom) verursacht werden, die schlecht auf Standardkurse von medizinischen therapy.35 reagiert. 36

Längere Kurse der antimykotische Therapie kann bei Patienten, deren Nägel wachsen langsam, die abgenommen haben die Blutversorgung des Nagelbett als Folge von Erkrankungen wie periphere arterielle Okklusion oder Diabetes mellitus haben oder die vollständige oder fast vollständige Nagelplatte involvement.9 nützlich sein

Topische antimykotische Cremes oder Puder kann auch von Vorteil sein, insbesondere bei Patienten mit begleitender Tinea pedis.

Um die Behandlungsergebnisse zu verbessern und ein erneutes Auftreten zu verhindern, sollten die Patienten über die richtige Fuß Hygiene (Tabelle 3) beraten werden. Die Patienten sollten ermutigt werden, atmungsaktive Schuhe zu tragen und zu 100 Prozent Baumwolle soc ks, wenn möglich. Sie sollten ihre Füße trocken zu halten, im Laufe des Tages beraten. Ähnliche Infektionsmuster in Haushalten und Förderern der kommunalen Badeeinrichtungen schlagen eine Rolle für Fußschutz in hohem Risiko areas.21 beobachtet

Patient Praktiken, kann die Behandlung und eine Wiederholung zu vermeiden von Onychomykose Beihilfe

Behandlungsfehler und Relapse

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Preise von Therapieversagen kann aus veröffentlichten Studien extrahiert werden, aber Daten über Rückfall sind weniger leicht verfügbar. Nachbehandlung Follow-up ist lang, Drop-out-Raten in vielen Studien erheblich sind oder nicht gemeldet, und die meisten Studien nicht Crossover von Behandlungsschemata erlaubt. Weiterhin besonders in den Ergebnissen der klinischen Besserung (im Gegensatz zu oder voll normalen Nagel Aussehen heilen), haben die Bewertungskriterien nicht standardisiert und enthalten häufig subjektiven Einschätzungen, die schwer zu quantifizieren. Veröffentlichte Studien haben nicht speziell angesprochen die Verwaltung von Therapieversagen oder Rückfall.

Trotz dieser Schwierigkeiten können mehrere Maßnahmen hilfreich sein bei der erfolglosen Behandlung oder Rückfall zu verwalten. Der erste Schritt ist mycology zu bestätigen. Wenn die erste Diagnose auf einer KOH-Präparat allein beruhte, Kultur richtig gesammelt Proben ist obligatorisch. Kultur Berichte identifizieren oft mehrere Organismen, einschließlich möglicherweise nicht pathogenen Formen, und die Behandlung sollte auf den Organismus gerichtet sein (e) am ehesten ursächlich sein. Eine Mikrobiologie oder Infektionskrankheit Beratung kann bei der Interpretation der Kultur Bericht wertvoll sein.

Zu beachten ist, hat es einige Sorge über Medikamentenresistenz unter Pilzerreger weiterentwickelt, vor allem mit dem weit verbreiteten Einsatz von systemischen Fluconazol-Therapie jedoch oropharyngeal und rezidivierenden vaginalen candidiasis.5 zu behandeln, ist die Wirkung der Anti-Pilz Widerstand auf die Behandlung von Onychomykose noch nicht klar, .

Eine sorgfältige klinische Überprüfung kann Patienten oder Nagel Merkmale zu identifizieren, die Behandlung behindern. Diese Faktoren können mit entsprechenden Medikamenten Änderungen oder adjuvante Maßnahmen angegangen werden. Aufgrund der überlegene Wirksamkeit, kontinuierliche antimykotische Therapie kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, die sich nicht oder Rezidiv nach einer Pulstherapie.

Onychomykose bei Kindern

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Onychomykose bei Kindern ist selten, mit einer geschätzten Prävalenz von 0,2 percent.38 Meistens Onychomykose bei Kindern mit Immunsuppression entwickelt (zB erworbene Immunschwäche-Syndrom, Chemotherapie, angeborener Immunschwäche-Syndrome), eine starke Familiengeschichte von Onychomykose oder umfangreiche kutane Mykose (Tinea capitis oder pedis).

Obwohl griseofulvin die tragende Säule der Onychomykose-Behandlung bei Kindern bleibt, ist die Wirksamkeit dieses Medikaments variabel und Rückfall ist weit verbreitet. Neu gibt es Medikamente, die traditionell mittelmäßigen Behandlungsergebnisse in dieser Altersgruppe verbessern.

Die FDA hat noch nicht Terbinafin für die Anwendung bei Kindern bezeichnet. Allerdings haben einige Studien Terbinafin sicher und sehr effektiv bei der Behandlung von Tinea capitis erwiesen, und es wird zu diesem Zweck in mehreren countries.39 lizenziert In begrenzteren Studien hat Itraconazol ebenfalls als sicher und wirksam bei der Behandlung gezeigt wurde von Tinea capitis.21 Wenn die Sicherheit und Wirksamkeit von Terbinafin und Itraconazol sind die längeren Kurse etabliert über benötigte Nagelinfektionen zu behandeln, können sie potente First-Line-Therapien für Onychomykose bei Kindern geworden.

Die Autoren

PHILLIP RODGERS, ist M. D. klinischer Ausbilder in der Abteilung für Allgemeinmedizin an der University of Michigan Medical School in Ann Arbor. Dr. Rodgers studierte an der Medical College of Ohio, Toledo, und absolvierte eine Familie der Praxis an der University of Michigan Medical School.

MARY Bäßler ist M. D. klinischer Ausbilder in der Abteilung für Allgemeinmedizin an der University of Michigan Medical School. Dr. Bassler absolvierte Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, und absolvierte eine Familie Praxis Wohnsitz in Santa Monica (Kalifornien). Hospital.

Korrespondenzadresse Phillip Rodgers, M. D. Briarwood Family Practice, University of Michigan Health System 1801 Briarwood Kreis, Ann Arbor, MI 48108 (E-Mail: prodgers@umich.edu). Nachdrucke sind von den Autoren nicht zur Verfügung.

Die Autoren danken Barbara Apgar, M. D. M. S. und Stephen A. Swisher, M. D. University of Michigan Medical School, Ann Arbor, für ihre Beratung und Unterstützung.

Die Figuren 1. 2. 4 und 5 wurden von James E. Rasmussen, M. D. Professor für Dermatologie und Pädiatrie, University of Michigan Medical School, Ann Arbor geliefert

LITERATUR

16. Physicians ‘Desk Reference. 54th ed. Montvale, N. J. Medical Economics, 2000.

17. Sporanox Produktinformationen zu aktualisieren. Titusville, N. J. Janssen Pharmaceuticals, 10. Dezember 1999.

Die Mitglieder der verschiedenen medizinischen Fakultäten entwickeln Artikel für &# X201C; Praktische Therapeutics.&# X201D; Dieser Artikel ist Teil einer Reihe von der Abteilung für Allgemeinmedizin koordiniert an der University of Michigan Medical School in Ann Arbor. Gastherausgeber der Serie ist Babara S. Apgar, M. D. M. S. der auch ein Associate Editor von AFP.

Copyright © 2001 von der American Academy of Family Physicians.
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