Die Behandlung von COPD Exazerbationen …

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Ziele

  • Identifizieren Sie sterben häufigste Ursache Amt für Eine Verschlimmerung der COPD.
  • Bei Einem Patienten Szenario unterscheiden zwischen Exazerbation der COPD, akut dekompensierter Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Lungenentzündung und Pneumothorax als Ursache Eines Atemnot des Patienten sterben.
  • Liste der Anzeichen und symptome im zusammenhang mit Exazerbation der COPD.
  • Beschreiben Sie sterben Behandlung für Exazerbation der COPD.

Chronisch-obstruktiver Lungenkrankheit oder COPD, ein Begriff, der auf ein Spektrum von Krankheiten bezieht, sterben in der Einschränkungen Lungenatemluftstrom und bezogenen Problemen Führen. Globale Initiative Die für Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (GOLD) 1 Definiert als COPD «durch anhaltende Atemwegsobstruktion gekennzeichnet ist, sterben in der Regel progressiv ist und mit Einer erhöhten chronischen Entzündungsreaktion in den Atemwegen und der Lunge auf schädliche Partikel oder Gase Verbunden. Exazerbationen und Komorbiditäten tragen zur Gesamtschwere bei einzelnen Patienten. «

Spezifische Krankheiten, sterben zu COPD Beiträgen, Sind Emphysem, chronische Bronchitis und chronisch obstruktiver Asthma. Definitionen von COPD betonen oft Emphysem und chronische Bronchitis, sterben, ideal für Krankheit der Beschreibung und Asthma Wurde traditionell aus dem Spektrum gelassen. Allerdings ist auch Patienten mit Asthma, Obstruktion Dessen verbessern nicht Vollständig zwischen Exazerbationen. Diese Patienten Werden als COPD Zu haben. Komorbiditäten zu COPD Verbunden Sind Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Osteoporose, Depression und Angst. 2

In diesem Monat CE Artikel verwendet drei Case-Szenarien, beurteilung und Behandlung des Patienten mit Einer Exazerbation der COPD zu erkunden sterben. Diese Fälle erkunden Sie Klinischen Kontext der Elemente der Geschichte und der Klinischen Prüfung ein «big picture» Klopp und Sterben für Veranstaltung zu Bilden, und Auch sterben entsprechende Behandlung des Patienten mit COPD Exazerbationen in der Einstellung präklinischen zu diskutieren sterben.

Fall 1

Eine 68-jährige Frau Sitzt ein IHREM Küchentisch, bewusst, wach und orientiert mal vier, in keinem offensichtlichen Nicht, Aber sagt: «. Ich fühle mich wie ich meinen Atem nicht fangen kann» Sie beachten Sie nach Hause Sauerstoff über Eine Nasen Kanüle. Sie sagt, SIE EINEN diesem Morgen Wächte Feinen Gefühl Aber erlebt Dyspnoe in den Letzten 6 Stunden erhöht Wird, mit der nutzung ihrer Dosieraerosolen (MDI) erleichtern Sollen unrelieved ist sterben. Wenn ausdrücklich gefragt, sagt sie ihr Dyspnoe mit Anstrengung schlimmer Wird, Aber sie fühlt sich «fast normal» beim hinsetzen. Sie sagt, sie hat in letzter Zeit keine Atemprobleme oder andere Krankheit hatte. Sie bestreitet JEDE Brustschmerzen oder Unwohlsein, Übelkeit oder erbrechen, Schwindel, Schwäche, Synkope oder Bauch-, Kopf- oder Rückenschmerzen. Sie Hut Eine Anamnese wichtig für COPD und Hypertonie; Hut sie DERZEIT nicht rauchen, 40-pack-a-Jahr ein Aber Krieg Raucher vor ihrer Diagnose von COPD vor Zwei JAHREN.

Was ist Ihre Differentialdiagnose? Was sind sterben WICHTIGSTEN Klinischen und historische Erkenntnisse? Wie Würden Sie diese Patienten Verwalten?

Diskussion

Die Differentialdiagnose Für einen Patienten mit Verdacht auf COPD Exazerbationen sollte Auch akut dekompensierter Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Lungenentzündung und Pneumothorax umfassen. 8 Dieses Patienten hat keine Geschichte von Herzversagen, MIT präsentiert nicht Anzeichen Einer verminderten Herzleistung (Hypotension, Tachykardie) und es fehlt jegliche klinische Befunde, sterben darauf hinweisen seitig-Links (Lungenödem) oder rechtsseitig (JVD, Periphere Ödeme) Herz Fehler. Alle stirbt macht akuter Herzinsuffizienz unwahrscheinlich. Ebenso Scheint Lungenentzündung unwahrscheinlich, da der Patient keine symptome beschrieben, Fokalinfektion vorschlagen sterben, sterben Geschichte der Letzten Infektion der Atemwege, Unwohlsein, Fieber oder andere HPI Komponenten, sterben wir mit Einer Lungenentzündung Erwarten Würde.

Spontanpneumothorax ist sicherlich Eine möglichkeit, vor Allem bei Einems Patienten mit COPD. Insbesondere ist ein sekundäres Spontanpneumothorax eine, sterben zugrunde liegende chronic Lungenerkrankung Sekundär Auftritt. Patienten mit COPD Sind mit Einems Risiko Eines Pneumothorax wegen der erhöhten intrathorakalen Druck, mit Bruch der apikal blebs (siehe Kasten) ist sterben häufigste Ursache.

COPD ist sterben häufigste Ursache für Spontanpneumothorax; überall von 50% -70% aller spontanen Pneumothorax zu COPD auftreten sekundär. 9 Das klinische Bild einer spontanen Pneumothorax oder Einems Pneumothorax ist abhängig vom Volumen der Luft, sterben in den Pleuraraum entweicht, sterben Rate, mit der sie fortschreitet und der Patient Atemschutzgebiet. Ein kleiner Pneumothorax Kann Schwierig sein, Auf die klinische Prüfung zu Erkennen, Wie verminderte Lungengeräusche nicht erkennbar sein Kann, vor Allem in den prehospital Umgebung oft LAUT. Der Patient LEGT jedoch nicht mit Präsentieren pleuritic Schmerzen in der Brust, Tachykardie oder Einer SpO senkung ihrer Basis2. wir mit noch Einems kleinen Pneumothorax sterben, als der Patient mit COPD Typische Erwarten Würden, Werd höchstwahrscheinlich HABEN Eine verminderte Atemschutzgebiet und nicht in der Lage, um EFFEKTIV Für einen Pneumothorax kompensieren.

Lungenembolie (PE) ist eine möglichkeit in diesem Patienten. Wie Pneumothorax, Kann es sein Schwierig, in der präklinischen Umgebung zu identifizieren, kann da Ihre Klinischen Manifestationen von keine symptome variieren Schöck und plötzlicher Tod auf obstruktive. In diesem stabilen Patienten ohne Tachykardie und Einems SpO2 ein IHREM Normalen ausgangs, wäre es schwer, für PE als Primäre Ursache ihrer Dyspnoe zu argumentieren. Gesenke Lässt Verschlimmerung ihrer COPD als wahrscheinlichste Ursache. Eine Exazerbation der COPD Wird als akute respiratorische Definiert Verschlechterung Eines symptome des Patienten von IHREM Tag zu Tag Baseline, sterben in medikamenten zu Einer veränderung Führt. 1 Eine Exazerbation Führt in der Regel zu Einer veränderung in Einems oder mehreren der Kardinalsymptome im zusammenhang COPD MIT:

  • Erhöhte Dyspnoe;
  • Erhöhte Häufigkeit und Schwere von Husten;
  • Erhöhte Auswurf und / oder Veränderungen im Charakter.

Von diesem Argument Wird Durch anwesenheit von Keuchen und Belastungsdyspnoe unrelieved mit Einer erhöhten NUTZUNG kurzwirksamen Dosieraerosolen gestärkt sterben ihres.

Die Patienten Medikamente Bieten EINEN Einblick in sterben Schwere ihrer Krankheit. Beachten Sie EINEN kurzwirksamen Beta-2-Agonisten, Ventolin (Salbutamol) und ein kurzwirksamen Anticholinergikum, Atrovent (Ipratropium), Sowie Eine langwirksamen Anticholinergikum, Tudorza Pressair (aclidinium) vorgeschrieben ist. Diese Kombination von kurzwirksamen Bronchodilatatoren eingesetzt, WENN Eulen sterben Regelmässige Behandlung mit Einems langwirksamen Bronchodilatator benötigt anzeigt sie für Exazerbationen mit niedrigem Risiko betrachtet, noch mehr symptomatische als andere in diesem Niedrigrisikokategorie zu Beginn der Studie in der GOLD-Therapie Durch Krankheit ist Kategorie Severity Empfehlungen. 1

Prehospital Behandlung des Patienten mit COPD Exazerbationen schliesst Umkehr Atemwegsobstruktion mit kurzwirksamen Bronchodilatatoren, angemessene Sauerstoffversorgung und Belüftung zu gewährleisten und zur Abwendung von Intubation und Beatmung. Argumentieren, sollten alle Patienten mit Exazerbation der COPD HaBen ein intravenöser zugang eingerichtet, Auf einem Herzmonitor platziert Werden und erhalten ein 12-Kanal-EKG.

Verabreichung von Zusatzsauerstoff ist Eine kritische komponente des prehospital Behandlung von COPD. Es ist jedoch das Risiko Bekannte Einer verschlechterten Hyperkapnie (erhöhter CO2-Gehalt im Blut) mit Einems Überschuss ein Sauerstoffversorgung bei COPD-Patienten. überhöht Sauerstoffversorgung ist schlecht, nicht Sauerstoff. Aktuelle Standards empfohlen zusätzlichem Sauerstoff mit Einems Ziel-SpO verabreicht Werden2 von 88% -92%. Dies Entspricht Einems PaO2 (Arterielle Sauerstoffspannung) von ETWA 60 bis 70 mmHg. In Zwei randomisierten Klinischen Studien, Eine in der präklinischen Einstellung Titration zusätzlichen Sauerstoff zu Einems Endpunkt von 88% -92% führte zu Einer geringeren Sterblichkeit im Vergleich zur Verabreichung von High-Flow-Sauerstoff durchgeführt. 10,11

Inhalative kurzwirksamen Beta-Agonisten (Tabelle 1 ) Sind das Rückgrat der prehospital Patienten-Management in der bei wegen Exazerbation der der COPD ihres Wirkungseintritt und Wirksamkeit bronchoconstriction umkehrt Schnellen. 8 GOLD Bericht empfiehlt Albuterol, Fenoterol oder Levalbuterollösung in normaler Kochsalzlösung verdünnt und über Vernebler verabreicht. Die verwendung von subkutanen kurzwirksamen injizierbaren oder parenteralen Beta-Agonisten Wie Adrenalin oder Terbutalin ist nicht in Exazerbation der COPD empfohlen wegen erheblichen inotrope und chronotrope Effekte ihres STERBEN das Risiko Eines Myokard-Ischämie und Herzrhythmusstörungen erhöhen. Ipratroprium und Oxitropiums Sind Häufig kurzwirksamen Anticholinergika bei der Behandlung von COPD Exazerbationen verwendet. Anticholinergika Atemwegssekreten trocknen, Überproduktion von Denen ein Problem bei COPD-Patienten sterben. Sie wirken Auch als Anticholinergika Acetylcholin-Rezeptoren zu Hemmen, um Auswirkungen des Parasympathikus sterben verringert und zu Bronchodilatation Krieg.

Obwohl sterben verwendung Eines zerstäubten kurzwirkenden Torerfolg in ubiquitären präklinische und Krankenhaus-einstellungen ist Beta-Agonisten (Salbutamol) in Kombination sterben MIT Einems kurzwirksamen Anticholinergikum (Ipratropium), auch in BEZUG auf seine Wirksamkeit aussagen widersprüchliche wird. 1 Das Problem in der präklinischen Umgebung IST dass Vernebler typischerweise 100% Sauerstoff verwendet Werden, unter verwendung der erforderlichen Luftstrom zu versorgen, das Medikament zu vernebeln, war zu overoxygenation und sterben DAMIT verbundenen Gefahren. Britische Thoracic Society Richtlinien für sterben verwendung von Sauerstoff bei erwachsenen Patienten empfehlen sterben verwendung von Raumluft statt Sauerstoff an die Macht Vernebler während Verabreichung von medikamenten, bei Einer Flussrate Sauerstoff gleichzeitig über Eine Nasenkanüle GEBEN ausreichend ist, um sterben Sättigung von 88% -92% halten . Wenn verwendung von Raumluft nicht Möglich ist sterben, BTS Sauerstoff gesteuerten Vernebler Behandlungen bis sechs Minuten zu begrenzen empfiehlt sterben. 12

Die langfristige anwendung von oralen Kortikosteroiden Hut gut BEKANNT und zahlreiche Unerwünschte Nebenwirkungen, Vielleicht das Wichtigste ist, Immunsuppression. Allerdings Hat sich sterben kurzfristige anwendung von oralen Kortikosteroiden in Kombination mit inhalativen / vernebelt Bronchodilatatoren gezeigt, dass sterben Lungenfunktion zu verbessern, mit COPD Exazerbationen und Abnahme symptome und Krankenhausaufenthalt Verbunden. Kortikosteroide verabreicht absorbieren oral schnell und Motivation und andere Mentalität in ETWA Einer Stunde Maximale Serumspiegel. IV Kortikosteroiden Kann bei Patienten mit früheren Unverträglichkeit Gegenüber der oralen Verabreichung, Schweren Exazerbation oder Die schlechte Perfusionen Sekundär verwendet Werden zu schocken.

Die Wirksamkeit von inhalativen Kortikosteroiden in Exazerbation der COPD nicht untersucht Worden; deshalb sollten sie nicht anstelle von oralen Kortikosteroiden in dieser bevölkerung verwendet Werden. Daruber Hinaus ist Bioverfügbarkeit von oralen und intravenösen Kortikosteroiden ETWA gleich, und es Gibt Weniger Risiko (Extravasation, Phlebitis, etc.) mit oralen im Vergleich zu der intravenösen Verabreichung sterben. Obwohl ES nicht allgemein in der präklinischen Umgebung verwendet Werden, Können Kortikosteroide sicher in der präklinischen Einstellung verabreicht Werden.

Zusammenfassend Behandlung Für den Patienten in der Sache # 1 Bestehen soll:

  • Die Verabreichung von Sauerstoff über Eine Nasenkanüle bei 1 LPM;
  • Die Verabreichung von zerstäubten kurzwirksamen Beta-Agonisten und vernebelten Anticholinergika. Wenn 100% Sauerstoff verwendet Wird, um den Vernebler mit Strom zu versorgen, sollten Vernebler Behandlung bis sechs Minuten zu begrenzen overoxygenation zu verhindern;
  • IV Freier Freier-Zugang und Herzüberwachung während des Transports.

Blebs Kanns MIT COPD Auf Lunge der Patienten sterben Bilden. Sie sind klein (typischerweise 1-2 cm im Durchmesser), dünnwandige Säcke oder Blasen Liegt knapp Unterhalb der Pleura auf der Lunge. Blebs Eine den Oberseiten angeordnet (Scheiteln) der Lungen gedehnt als das Gewicht der Lunge in das Gewebe der Lunge nach unten zieht in der Brusthöhle, dieses blebs in Pneumothorax STERBEN zu zerreißen und zu verursachen.

Case # 2

Auf die Frage, sagt er dir seine letzte COPD Exazerbationen 18 Monate traten vor und benötigt EINEN dreitägigen Krankenhausaufenthalt für die Behandlung von Lungenentzündung. Er erfordert Eine Intubation nicht Aber Würde nach Hause Auf einem Zwei-Wochen-Kortikosteroid-Therapie geschickt. Sie beachten, der Dass Patienten tripoding, in der Schnüffelstellung und mit Einer verlängerten Ausatmen Durch gespitzten Lippen atmen. Er ist in der Lage in 2-3-Wort-Sätze zu sprechen. Ihre klinische Untersuchung zeigt und exspiratorischen Keuchen in allen Lungenfeldern mit Schweren rhonchi in der Oberen Rechten Lungenfeld. Es gibt keine JVD oder Periphere Ödeme, und seine Haut ist mit schlechter turgor Warmen und trocken. Seine Schleimhäute Sind trocken. Seine Vitalfunktionen SIND: HR, 96 / min. und unregelmäßig; BP, 132/74 mmHg; RR, 20 / min. mit guten Atemvolumen und Verlängerte Exspirationsphase; SpO2. 80% auf Raumluft; EtCO2. 72 mmHg Mit Einer «Haifischflosse» Morphologie der Wellenform. Ein 12-Kanal-EKG zeigt, Vorhofflimmern mit gelegentlichen unifokalen VES.

Was ist Ihre Differentialdiagnose? Was sind sterben WICHTIGSTEN Klinischen und historische Erkenntnisse? Wie Würden Sie diese Patienten Verwalten?

Diskussion

Die HPI des Patienten von allgemeinem Unwohlsein, niedriges Fieber, vermehrtes Husten und Auswurf und der Schweren rhonchi in der Oberen Rechten Lappen stark darauf hin, Lungenentzündung als Ursache für seine COPD Exazerbationen. Es wird geschätzt, Dass bis zu 80% der COPD-Exazerbationen Sekundär auftreten zu bakteriellen oder viralen respiratorischen infection.13 daruber Hinaus ist nicht sterben PE oder im «Haifischflosse» der Kapnographie Morphologie Wellenform steht im Einklang mit Bronchokonstriktion, sterben mit Pneumothorax, CHF als einklang Stehen Hauptursache für Atemnot sterben.

Bieten dieser Patienten Medikamente EINEN Einblick in sterben Schwere Wadenfänger Krankheit Wie in der Sache # 1,. Er Verordnete ein kurz wirkendes Bronchodilatator, Combivent (Albuterol / Ipratropium), Einems langwirksamen Beta-Agonisten, Foradil (Formoterol), und ein lang wirkendes Anticholinergikum, Spiriva (Tiotropium). Das vorschreiben Einer Kombination (Beta-Agonisten und Anticholinergikum) kurzwirksamen Bronchodilatator verwendet bei Bedarf und sterben Regelmässige Behandlung Mit Einems lang wirkenden Beta-Agonisten und langwirksamen Anticholinergikum anzeigt er für Exazerbationen mit Hohem Risiko betrachtet noch weniger symptomatische als andere in diesem Hochrisiko-Kategorie zu Beginn der Studie in der GOLD-Therapie nach Kategorie Schwere Empfehlungen Krankheit. 1

Die COPD Geschichte des Patienten bietet zusätzliche Einblicke. Wichtige Faktoren, sterben zu erkundigen umfassen sterben Anzahl und Häufigkeit der vor Exazerbationen, Exazerbationen Eine Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden und / oder Antibiotika, Exazerbationen Hospitalisierung erfordern, und vorherige notwendigkeit zur Intubation und / oder künstliche Beatmung-alle wichtigen Faktoren in sterben Wahrscheinlichkeit Einer Schweren Exazerbation Bestimmung. 1

Die Patienten in Beiden Gefallene mit Vorhofflimmern präsentiert, und der Patient in der Sache # 2 hatte Auch Häufig unifokalen VES. Patienten mit COPD Sind Einems erhöhten Risiko für Vorhofrhythmusstörungen Wie Vorhofflimmern und multifokale atriale Tachykardie ventrikuläre Arrhythmien Eulen. 14 chronischer Hypoxie und Azidose, Theophyllin und Beta-Agonist verwendung und Begleiterkrankungen Wie Koronare Herzkrankheit, Bluthochdruck und Elektrolytstörungen und andere Faktoren tragen zum Auftreten von Herzrhythmusstörungen in dieser bevölkerung. 15

Es ist Genügend klinische Beweise dieser Patienten zu zeigen, in Atemnot ist und von Atemunterstützung profitieren Würden. Er ist tripoding und unter der annahme Einer Schnüffel Position der Oberen Atemluftstrom zu maximieren, und gespitzten Lippen Atmung mit Einer verlängerten Ausatmen. Geschürzte Lippen Atmung, Eine klinische Prüfung mit COPD Eindeutig assoziiert Erkenntnis schafft physiologischen positiven endexspiratorischen Druck (PEEP), um sterben Unteren Atemwege offen zu halten, effektiver zu lüften. Die Verlängerte Exspirationsphase ermöglicht Eine Vollständige Entlüftung der Alveolen. Die EtCO2 von 72 mmHg hoch ist, ist der Patient darauf hindeutet Probleme IHN- EFFEKTIV Wird beatmet.

Fälle verfügbar, initiieren nicht-invasive positive Druckbeatmung (NIV), um sterben Atemarbeit reduzieren und Alveolarventilation verbessern. Wenn bei der verwendeten von COPD Exazerbationen Einstellung, respiratorische Azidose gezeigt zu verbessern, Atemarbeit und verringern Länge des Krankenhausaufenthaltes NPPV Würde verringern sterben. Vielleicht am WICHTIGSTEN ist, REDUZIERT NPPV Sterblichkeit und sterben notwendigkeit intubation.1 Patienten mit Schweren Exazerbationen der COPD reagieren auf NPPV besser als diejenigen mit weniger Schweren Exazerbationen. 16

Optionen für NPPV in der präklinischen Einstellung umfassen Häufig bilevel Positiver Atemwegsdruck (BiPAP) und kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP). Beide Elle Elle Verfahren Werden EFFEKTIV zu Motivation und andere Mentalität, Krieg der Patient mit Seinen gespitzten Lippen Atmung Versucht zu erzeugen: einen erhöhten Atemwegsdruck sterben Unteren Atemwege zu öffnen und Belüftung erhöhen. BiPAP ist Weniger Häufig in der präklinischen Einstellung, da sie sterben verwendung Eines mechanischen Beatmungsgerätes erfordert ein teures Gerät, dass signifikante Ausbildung erfordert sicher und EFFEKTIV zu Nutzen. BiPAP liefert voreingestellte und exspiratorischen positiven Atemwegsdruck.

CPAP liefert EINEN voreingestellten Konstanten Druck auf Atemwege und ist funktionell ähnlich PEEP sterben. Anders als BiPAP, inspiratorischen und exspiratorischen Drücke gleich Sind. Einweg-CPAP-Geräte Sind in der präklinischen Einstellung aufgrund ihrer geringeren Kosten und Einfache Bedienung im Vergleich zu BiPAP Einheiten Häufig gefunden. Viele CPAP-Geräte in der präklinischen Einstellung gefunden Arbeiten mit 100% Sauerstoff über Eine Hochdruck-DISS-Anschluss oder Regelmässige Strömungsgeschwindigkeit, den Druck zu schaffen, benötigt für den Betrieb.

Während einige CPAP-Einheiten für sterben Stell von FiO2 über ein Venturi-Ventil zu ermöglichen, fehlt Vielen für präklinische Einsatz Entwickelt, um fähigkeit FiO anzupassen und Bieten DAHER nahezu 100% sterben2. je nach Sitz der Maske. Wie zuvor Diskutiert, stirbt ist bei DM COPD nicht ideal Patienten mit. Wenn MÖGLICH, sterben FiO2 und / oder Fließgeschwindigkeit sollte so eingestellt OP-Werden, je nach Bedarf, um Eine SpO halten2 von 88% -92%. Wenn Der NPPV vorrichtung für sterben Huckepack Eines Zerstäubers ermöglicht, sollte Bronchodilatoren verabreicht Werden und der Patient EtCO2 und capnograph Morphologie der Wellenform zu messen Wirksamkeit Überwacht.

In Abwesenheit von CPAP oder BiPAP, zu Motivation und andere Mentalität Sauerstoff und Bronchodilatatoren über Vernebler mit Verabreichung von Sauerstoff wie möglich mind Geist titriert SpO2 von 88% -92%.

Zusammenfassend Behandlung Für den Patienten im Fall # 2 Bestehen soll:

  • NPPV über CPAP oder BiPAP;
  • Sauerstoffgabe titriert Eine SPO zu Motivation und andere Mentalität2 von 88% -92%;
  • Bronchodilatatoren über Vernebler;
  • IV Freier Freier-Zugang und Herzüberwachung während des Transports.

Case # 3

Eine 83-jährige Frau präsentiert lethargisch und verwirrt, Liess Sich Auf einer Couch in schwere Atemnot. Ihr Mann sagt, Dass sie Eine Truhe kalt für den Letzten Zwei Tagen gehabt hat und begann, Atemnot erfahren gestern, sterben schlimmer in den Letzten 24 Stunden erhalten. Er beschreibt Auch Sputum Produktion erhöht, und beachten Sie, ein NEBEN der Couch mit Sputum-getränkten Gewebe überfüllt Mülleimer. «Sie Krieg Die ganze Nacht atmete schwer, Ihre Inhalatoren», berichtet er. Ihr Atem Wurde viel schlimmer im laufe der Letzten Stunde, und er Rief 9-1-1 «Könnte nicht einmal mehr sitzen, ideal.»

Sie beachten Sie wachsam, Aber verwirrt zu Ort, Zeit und EREIGNIS. Ihre Haut ist kühl, Zyanose und leicht feucht, sie Hilfsmuskeln ist mit Atmung zu unterstützen, und ihre Atmung Sind langsam und flach. Ihr Mann sagt, Dass sie Eine Geschichte von COPD, Typ-2-Diabetes mellitus, Osteoporose und Herz-Kreislauf- Erkrankungen, mit Einems Herzinfarkt Zwei JAHREN vor. Ihre Medikamente gehören Levalbuterollösung MDI; Ipratropium MDI; Flovent MDI; Serevent MDI; Daliresp; Theophyllin; ALS EIN; Nitroglyzerin; und Glucotrol. Der Mann beschreibt Auch Eine Geschichte Vieler Exazerbationen der COPD Patienten in zwei JAHREN den Letzten mit «Vier oder Fünf» abfragen der ED, drei Hospitalisierungen mit Intubation, und zu Hause Kortikosteroid und den Einsatz von Antibiotika.

Ihre klinische Untersuchung zeigt sehr wenig Luftbewegung in allen bereichen mit Diffusor und exspiratorischen Keuchen und Lunge in allen bereichen verminderte Sich anhört. Ihre Vitalfunktionen SIND: HR, 130 / min. und unregelmäßig; BP, 108/54 mmHg; RR, 8 / min. und flach; SpO2. 61% auf Raumluft; EtCO2. 80 mmHg Mit Einer «Haifischflosse» Morphologie der Wellenform. Ein 12-Kanal-EKG zeigt multifokale atriale Tachykardie mit häufigen multifokale PVCs, und ein 12-Kanal-EKG zeigt keine Akuten ST-Segment-Veränderungen.

Diskussion

Dieses Patienten ist in respiratorische Insuffizienz, Wie Durch Ihre Lethargie, veränderten mentalen Zustand langsam und flache Atmung, Hypoxie und Hyperkapnie belegt. Leider ist sie kein Kandidat NPPV Sterben für, als sie EINEN veränderten mentalen Zustand-Hut und Atmung nicht ausreichend sterben. Als solches Ist endotracheale Intubation erforderlich Wir Wir sterben.

Die Entscheidung, EINEN Patienten in Atemnot sekundär zu COPD Exazerbationen intubieren sollte nicht ohne sorgfältige Prüfung Anderer Optionen Wie NPPV gemacht Werden, Wie Intubation und Beatmung Amt für COPD-Patienten ist im zusammenhang mit Langeren ICU bleibt und bildende höhere Rate der ICU Mortalität im Vergleich zu COPD- Patienten nicht mechanisch intubiert und beatmet. Daruber Hinaus ist Erfolgreich Entwöhnung Eines Patienten aus der mechanischen Beatmung oft Schwierig und gefährlich.

Wenn Sie Sich Entscheiden, EINEN Patienten mit schwerer COPD Exazerbationen zu intubieren, sterben üblichen Vorsichtsmaßnahmen beim Umgang mit overoxygenation in dieser bevölkerung nicht berücksichtigt Werden Müssen. Es ist in Ordnung, und in der Tat Klug, diese Patienten vor der Intubation zu hyperoxygenate. Patient sollte mit CPAP oder Einems Beutel-Maske-Gerät mit PEEP Der und Apnoen Sauerstoffversorgung Vorgesehen über Eine Nasenkanüle während der Intubationsversuch preoxygenated Vor dem Intubationsversuch Werden. Gekennzeichnet Wird sterben Höchste SpO gewährleisten2 Möglich ist und das Einsetzen verzögern, sterben oder zumindest Schwere von Hypoxie der Intubation Versuch während. Denken Sie Daran, Patienten mit COPD Sind chronic CO2 Halterungen und Haben Eine flache Sauerstoffreserve und Kanns Erwartet Werden, Schneller als Patienten ohne COPD zu entsättigen. Ausreichende Präoxygenierung vor der Intubation ist von entscheidender bedeutung. Nach Erfolgreicher Intubation, sterben zuvor diskutierten Ziel SpO2 von 88% -92% können Werden beibehalten.

Ob ein intubiert Patient manuell mit Einems BVM oder mit Einems mechanischen Ventilator belüftet Wird, achten Sie darauf Eine Vollständige Ausatmen, um sicherzustellen, ist zwischen Beatmungen Erlaubt Ventilator-induzierten dynamische Überblähung, oder zu verhindern «Atem Stapeln.» Stirbt Geschieht, WENN Eine Belüftung vor eingeleitet Wird sterben vorherigen Ausatmung Verarbeitung. Bei Patienten mit schwerer COPD Exazerbationen, verhindert schwere Atemwegsobstruktion Gesamt Ausatmung, war zu Einer erhöhten endexspiratorischem Volumen in der Lunge. Mit Jedem zusätzlichen Atem, «Atem Stapeln» auf, nach und nach das Restliche Volumen und der Druck in der Lunge und Brust zu erhöhen, Dass der Patient mit Einems Risiko für Barotrauma und sterben hämodynamische Instabilität und Kreislaufkollaps, sterben mit Einems erhöhten intrathorakalen Druck auftreten Kanns. Damit für Eine Längere Ausatmungszeit ist wichtig bei Patienten mit schwerer COPD Exazerbation. Stirbt Kanns Durch Eine Verringerung der Atemfrequenz und / oder Atemvolumen (und anschließend Minutenvolumen), und bei Patienten, sterben mechanische Beatmung erhöhung Einatemströmungsgeschwindigkeit auf 60-100 ml / min erreicht Werden.

NEBEN der Intubation und positive Druckbeatmung, sollte diese Patienten vernebelte Bronchodilatatoren bronchoconstriction umkehren erhalten. Fälle vorhanden, Würde IV Kortikosteroide ebenfalls angezeigt Werden. Magnesiumsulfat, ist weit verbreitet in der präklinischen Einstellung bei der Behandlung von schwerem Asthma verwendet Wird, ist nicht so weit verbreitet in der Akuten COPD Exazerbationen verwendet, noch hat es (siehe Kasten) ausführlich untersucht Worden.

Von dieser Patienten hatte COPD Eine Reihe von Begleiterkrankungen mit, einschließlich Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Osteoporose, Diabetes und Depressionen. Diese Begleiterkrankungen HaBen schwerwiegende negativen Auswirkungen auf sterben Prognose der COPD Patienten und Kanns sterben Pflegeperson Informationen in BEZUG auf sterben am wahrscheinlichsten Verlauf der Zustand der Patienten Eines Behandlung und den Transport GEBEN während.

Von dieser Patienten Geschichte COPD Kanns Auch Ihre wahrscheinlichen Verlauf der EREIGNISSE ein. Sie hat Eine Geschichte bedeutsam für Mehrere! ! Besuche in der Notaufnahme, Krankenhauseinweisungen, ICU Aufenthalte und Intubation, alle von Denen dieses Exazerbation vorschlagen Wird höchstwahrscheinlich nicht positiv auf prehospital Intervention reagieren und aggressive Management in der ED-Eulen Zulassung zu Einer ICU erfordern sterben.

NEBEN der Geschichte, Deuten Patienten Medikamente bei der Schwere ihrer COPD sterben. Sie hat EINEN kurzwirksamen Beta-Agonisten (Levalbuterollösung), ein kurz wirkendes anticholenergic (Ipratropium), ein Inhalativa Glukokortikoid (Flovent / Fluticason), Einems langwirksamen Beta-Agonisten (Serevent / Salmeterol), Einems Phosphodiesterase-4-Inhibitor verschrieben (Daliresp / Roflumilast ), Sowie Eine methylxanthin (Theophyllin). Von diesem Medikament Regime zeigt sie mit Hohem Risiko für Exazerbationen betrachtet und ist symptomatisch als andere in dieser Kategorie zu Beginn der Studie in der GOLD-Therapie Durch Krankheit Kategorie Severity Empfehlungen. 1

Patient mit multifokaler atriale Tachykardie auf EKG Vorgestellt, Eine Gemeinsame zusammenhang Der mit Eulen COPD dysrhythmia Theophyllin Einsatz. Theophyllin hat viele gut dokumentierte Herzwirkungen, Wie Steigerungen der Herzfrequenz und Vorhofrhythmusstörungen, Wie Vorhofflimmern, multifokale atriale Tachykardie und ventrikuläre Arrhythmien (direkt bezogen ist Theophyllin Ebenen Serum sterben). Bei Unserem Patienten in der Sache # 3 sollten sterben Häufig multifokale PVCs nicht mit antidysrhythmics Behandelt Werden, Sondern Indirekt Durch Die Korrektur der Hypoxie Behandelt Werden.

Zusammenfassend Behandlung Für den Patienten im Fall # 3 Bestehen soll:

  • BVM Belüftung und Präoxygenierung;
  • Intubation mit BVM oder mechanische Beatmung. Reduzieren Sie Rate und / oder Atemvolumen und Inspirationsflussraten dynamische Überblähung zu verhindern;
  • Die Verabreichung von zerstäubten Bronchodilatatoren;
  • Die Verabreichung von Kortikosteroiden IV fällt vorhanden;
  • IV Freier Freier-Zugang und Herzüberwachung.

Magnesiumsulfat

Eine aktuelle Überprüfung der randomisierten Studien untersuchten verfügbaren Beweise intravenös in BEZUG auf sterben, vernebelt und Kombiniert Magnesiumsulfat Verabreichung bei Patienten mit akuter COPD exacerbation.17 es, dass IV Magnesium gezeigt hat, nicht sofort bronchodilatatorisches WIRKUNG HABEN, Aber bronchodilatatorisches wirkungen von inhaliertem nicht potenzieren sterben Beta -2-Agonisten ,, ideal gleichzeitig verwendet Werden. Zwar ist auch in Peak-Flow-Rate kleine Erhöhungen Waren, gab es keine signifikanten unterschiede in der Dyspnoe-Scores, Hospitalisierungsraten oder Rückübernahme Notaufnahme Raten im Vergleich zu Placebo. Vernebelt Magnesium, mit zerstäubtem Albuterol verabreicht Wurde in Patienten mit Exazerbationen der COPD keine signifikante WIRKUNG Auf Bronchokonstriktion HaBen gezeigt ist sterben. Die Kombination von intravenöser und vernebelten Magnesium zeigte auch keinen vorteil. Zusammenfassend Scheint es Keinen nachweisbaren Nutzen für sterben Verabreichung von Magnesiumsulfat zu Patienten mit akuter Exazerbation der COPD zu sein.

Schlussfolgerung

Die tragenden Säulen der Behandlung der COPD Exazerbation Einer in der präklinischen Sind Einstellung:

  • Oxygenierung;
  • Bronchodilatatoren;
  • Cardiac Monitoring;
  • Vermeidung von Intubation;
  • Verhindern dynamische Überblähung, Wenn Der Patient intubiert.

Daruber Hinaus Eine Gründliche, detaillierte und Geschichte zu erhalten Genaue Kann der Anbieter helfen antizipieren wahrscheinliche ergebnisse und Antworten auf präklinische Behandlung, so dass für ein besseres Gesamtverständnis für sterben Entwicklung der Situation.

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Scott R. Snyder, BS, NREMT-P, ist Vollzeit-Dozenten an der Public Safety Training Center im Emergency Care-Programm an der Santa Rosa Junior College, CA. Er ist auch ein Sanitäter Mit AMR: Sonoma Life Support in Santa Rosa, CA. E-Mail-scottrsnyder@me.com.

Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P, ist eine Notfallmedizin Bewohner an der University of California, San Francisco. E-Mail-sean.kivlehan@gmail.com.

Kevin T. Collopy, BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT, ist klinische Ausbildung Koordinator für Vita / AirLink in Wilmington, NC, und eine Leitung Ausbilder für Wilderness Medical Associates sterben. Email
ktcollopy@gmail.com.

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