Der Nutzen und die Risiken von Testosteron …

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Abstrakt

Erhöhte Langlebigkeit und Alterung der Bevölkerung wird die Zahl der Männer mit late onset Hypogonadismus erhöhen. Es ist eine häufige Erkrankung, aber oft unterdiagnostiziert und unter. Die Angabe von Testosteron-Ersatz-Therapie (TRT) Behandlung erfordert die Anwesenheit von niedrigen Testosteronspiegel, und die Symptome und Anzeichen von Hypogonadismus. Obwohl Kontroversen bei alternden Männern in Bezug auf Indikationen für die Testosteron-Ergänzung bleibt wegen des Mangels an großen, bei Männern Langzeitstudien die Vorteile und Risiken von Testosteron-Ersatztherapie Beurteilung Berichte zeigen, dass TRT mit einer breiten Palette von Leistungen für Männer produzieren kann Hypogonadismus, die Verbesserung der Libido und der sexuellen Funktion, die Knochendichte, Muskelmasse, Körperzusammensetzung, Stimmung, Erythropoese, Kognition, Lebensqualität und Herz-Kreislauf- Erkrankungen umfassen. Vielleicht ist der umstrittenste Bereich ist die Frage der Risiken, insbesondere mögliche Stimulation von Prostatakrebs durch Testosteron, obwohl keine Beweise dafür, diese Gefahr besteht, zu unterstützen. Andere mögliche Risiken beinhalten Verschlechterung der Symptome von gutartiger Prostata-Hypertrophie, Lebertoxizität, hyperviscosity, Erythrozytose, Verschlechterung der unbehandelten Schlafapnoe oder schwerer Herzinsuffizienz. Trotz dieser Kontroverse, Testosteron-Ergänzung in den Vereinigten Staaten hat sich in den letzten Jahren zugenommen. Der Arzt sollte mit dem Patienten die möglichen Vorteile und Risiken der TRT diskutieren. Der Zweck dieser Überprüfung ist zu diskutieren, was bekannt ist und nicht in Bezug auf die Vorteile und Risiken der TRT bekannt.

Stichwort: Hypogonadismus, Testosteron-Ersatztherapie, erektile Dysfunktion, Osteoporose, kardiovaskulärer Erkrankung

Einführung

Da die klinischen Symptome der Hormonmangel bei älteren Männern unspezifisch sein können, und da eine beträchtliche Anzahl von relativ asymptomatischen älteren Männern der Testosteronspiegel außerhalb des normalen Bereichs für junge Erwachsene haben, haben Forscher vorgeschlagen, dass Testosteron-Ersatztherapie nur in Gegenwart sowohl gerechtfertigt ist klinische Symptome, die auf Hormonmangel und verminderte Hormon levels.12 in den normalen Bereich Testosteron-Serumspiegel Wiederherstellen Testosteron-Ersatztherapie Ergebnisse in den klinischen Nutzen in einigen dieser Bereiche verwenden. Erfolgreiches Management von Testosteron-Ersatz-Therapie erfordert angemessene Bewertung und ein Verständnis für die Vorteile und Risiken der Behandlung.

Altern und Hypogonadismus

Aufgrund der Baby-Boom, der nach dem Zweiten Weltkrieg eingetreten ist, ist der Anteil der Bevölkerung in der älteren Altersgruppe in den entwickelten Ländern zu erhöhen. Testosteronmangel ist eine häufige Erkrankung in mittleren Alters und ältere Männer, aber es diagnostiziert wird und oft unbehandelt. Ärzte neigen dazu, es zu übersehen, und die Beschwerden von Androgen-Mangel Männer sind nur ein Teil des Alterns angesehen. Hypogonadismus leiden schätzungsweise 2.000.000-4.000.000 Männer in den Vereinigten Staaten. Viele Patienten können erhebliche Vorteile aus der Behandlung abzuleiten. Testosteron-Ergänzung in den Vereinigten Staaten hat sich jedoch im wesentlichen in den vergangenen years.13 erhöht, es wurde geschätzt, dass nur 5% der betroffenen Männer zur Zeit der Behandlung erhalten.

Der Rückgang der Serum-Testosteronspiegel erscheint eine allmähliche, altersbedingte Prozess in einem ungefähren 1% jährliche Rückgang nach dem Alter von 30. Im Querschnitt und Längsschnittstudien von Männern im Alter von 30 oder 40 Jahren und darüber, insgesamt, bioverfügbar und frei resultierende sein Testosteron-Konzentrationen sinken mit dem Alter mit einem stärkeren Rückgang in bioverfügbar und frei im Vergleich zu Gesamttestosteron concentrations.4 Erhöhung, 14, 15 bei älteren Männern über dem Alter von 65 oder 70 Jahren werden im Schatten die Veränderungen in der Gesamttestosteron durch ein deutlicher Rückgang der freies Testosteron levels.16, 17 Dies ist eine Folge der altersbedingte Anstieg des Gehalts an Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG) zeigten durch Querschnittsstudien und wurde nun durch Längs studies.18, 19 Obwohl der Fall bestätigt ist allmählich, hatte durch das achte Jahrzehnt nach der Baltimore Longitudinal Study, 30% der Männer Gesamttestosteronwerte im Hypogonadismus Bereich und 50% niedrige freie Testosteron-Werte hatten. Die Rate der altersbedingten Rückgang der Testosteron-Serumspiegel variiert in den verschiedenen Individuen und wird durch eine chronische Krankheit betroffen und medications.20 Es gibt Hinweise darauf, dass viele dieser Menschen sind nicht symptomatic.21

Diagnose

Ansatz für die Diagnose und Behandlung von late onset Hypogonadismus (ADAM = St. Louis University Androgen-Mangel in Aging Männer Fragebogen).

Das Problem mit den Symptomen, die mit niedrigen Serum-Testosteron ist, dass sie unter anderen Bedingungen gefunden werden können, die als Männer Alter immer häufiger. Während die Fragebögen kann die Androgen-Mangel männlich (ADAM) 35, 36 und die alternden Mannes Symptome Scale (AMS) 37, 38 (Tabelle 1) in Altern, können empfindliche Marker des niedrigen Testosteron-Zustand (97% bzw. 83% bzw. ), sind sie nicht fest mit niedrigen Testosteron (Spezifität 30% und 39%), vor allem im Grenz niedrigen Serum-Testosteron Bereich korreliert. Daher wird empfohlen, Fragebögen nicht für das Screening von Androgen-Mangel bei Männern Gesundheitsversorgung für unabhängige reasons.26 Empfang Außerdem gesunden ambulanten älteren Männern über 70, beurteilt durch das AMS, hatte eine hohe Wahrnehmung der sexuellen Symptome, die mit milden psychischen und leichten bis mittleren somatovegetative symptoms.39 Beachten Sie auch, dass es markiert ist interindividuellen Schwankungen des Testosteronspiegels, bei der Symptome occur.28, 34, 40 Eine niedrige Libido allein reicht nicht aus, die Diagnose von hypogonadism.41 zu ermöglichen

Androgen-Mangel In Ageing Male (ADAM) Fragebogen

Labordiagnostik

Eine gründliche physikalische und biochemische Aufarbeitung notwendig. Eine vorübergehende Abnahme der Serum-Testosteronspiegel, wie sie aufgrund von akuten Erkrankungen sollten durch sorgfältige klinische Auswertungen und wiederholte Hormonmessung ausgeschlossen werden. Hypogonadismus (primär oder sekundär) kann in jedem Alter auftreten, einschließlich bei älteren Männern. Risikofaktoren für Hypogonadismus bei älteren Männern kann es zu chronischen Erkrankungen (zB Diabetes mellitus, chronische obstruktive Lungenerkrankungen und entzündliche Arthritis, Nieren und HIV-bedingten Krankheiten), Adipositas, metabolisches Syndrom gehören, und hemachromatosis.26 Solche chronischen Krankheiten untersucht werden sollten und treated.42 Primary Hypogonadismus durch erhöhte Spiegel des luteinisierenden Hormons (LH) und Follikel-stimulierendes Hormon (FSH) in Reaktion auf verminderte Testosteron (und Estradiol und Inhibin B) Rückkopplung aus. Sekundärer Hypogonadismus wird durch geringe Mengen an Testosteron gekennzeichnet, die mit niedrigen oder normalen Niveaus von FSH und / oder LH.43 jedoch bei älteren Männern ist die Zahl weniger eindeutig, Testosteronmangel sowohl primäre und sekundäre sein.

Die Behandlung und Liefersysteme

Testosteron-Ersatz-Therapie zielt auf die Hormonwiederherstellung Spiegel im normalen Bereich der jungen Erwachsenen und sollte in der Theorie, annähernd der natürlichen, endogenen Produktion des Hormons produziert und unterhält physiologischen Serumkonzentrationen des Hormons und seiner aktiven Metaboliten ohne signifikante Nebenwirkungen oder Sicherheitsbedenken und, was noch wichtiger ist, mildert die Symptome, die auf den Hormonmangel. Allerdings sind die ultimativen Ziele der höchsten Lebensqualität zu erhalten oder wiederzugewinnen, zu einer Behinderung zu reduzieren, zu den wichtigsten Krankheiten in einem engen Altersbereich komprimieren, und das Leben zu Jahr hinzuzufügen.

Mehrere verschiedene Arten von Testosteron-Ersatz vorhanden einschließlich Tabletten, Injektionen, transdermaler Systeme, oral, Pellets und bukkalen Zubereitungen von Testosteron. Selektive Androgen-Rezeptor-Modulatoren (SARMs) sind in der Entwicklung, aber noch nicht klinisch verfügbar.

Die Auswahl der Zubereitung sollte eine gemeinsame Entscheidung von einer informierten Patienten und physician.58 Kurzwirksame Präparate werden über bevorzugt sein kann, lang wirkendes Depotpräparate in der Erstbehandlung von Patienten mit LOH.59 Es wurde empfohlen, dass die optimale Serum-Testosteron Ebene für die Wirksamkeit und Sicherheit sollte im mittleren Bereich jungen Erwachsenen-männlich Spiegel im Serum Testosteron zu senken als die therapeutische goal.60 jedoch ältere Männer höhere benötigen einen therapeutischen Nutzen zu erzielen.

Orale Mittel

Die orale Form von 17-alpha-alkylierten androgen sollte nicht wegen ihrer potentiellen Lebertoxizität, einschließlich der Entwicklung von benignen und malignen neoplasm61 zusätzlich nachteilige Auswirkungen auf Niveaus von sowohl LDL-Cholesterin (LDL-C) und HDL-Cholesterin (HDL-C verwendet werden, ) 0,62 Testosteronundecanoat, die überwiegend durch das lymphatische System absorbiert wird, ist weit außerhalb der Vereinigten Staaten und hat die besten Sicherheitsdaten verwendet. Allerdings kann es selten Testosteronspiegel über dem mittleren Bereich zu erhöhen.

Die intramuskuläre Injektion

Bis vor kurzem Testosteron cypionate und enanthate wurden durch intramuskuläre Injektion von kurzwirksamen Testosteronester, die in der Regel produziert supraphysiologische Spitzen und Hypogonadismus Mulden in den Testosteronspiegel häufig verwendet. Diese Schwankungen in den Testosteronspiegel ergeben können Variationen der Libido, der sexuellen Funktion, Energie und mood.63 A &# X0201c; Achterbahn&# X0201d; Effekt kann auch auftreten, gekennzeichnet durch Perioden von symptomatischen Nutzen und eine Rückkehr zur Grundlinie Symptome, entsprechend den Schwankungen des Serum-Testosterons levels.64, 65 jedoch in unserer Erfahrung viele Männer schließlich bevorzugen diese Form der Therapie zu den anderen abwechseln. Im Vergleich zu herkömmlichen Testosteron enanthate oder cypionate Behandlung erfordern Injektionsintervalle von 2 bis 3 Wochen, und was zu supraphysiologischen Testosteron-Serumspiegel, Injektionen von Testosteronundecanoat (TU) in Abständen von bis zu 3 Monaten bieten eine hervorragende Alternative zur Substitutionstherapie von männlichem Hypogonadismus. 66 Die lange Wirkungsdauer schafft ein Problem, wenn es Komplikationen der Testosteron-Therapie sind.

Transdermalsysteme

Derzeit ist die transdermale Testosteron in entweder einem Skrotum oder nonscrotal Hautpflaster und in jüngerer Zeit als Gel Vorbereitung, eine einzige Anwendung dieser Formulierung erlaubt Abgabe von Testosteron für 24 kontinuierlich um transdermale Stunden, die Herstellung von zirkulierenden Testosteronspiegel, die die normalen Niveaus annähern (zB 300 bis 1000 ng / dl) bei gesunden Männern gesehen. Tägliche Anwendung wird für jeden dieser erforderlich. Sie sind so konzipiert pro Tag 5 bis 10 mg Testosteron zu liefern. Scrotal patches erzeugen hohe zirkulierende Dihydrotestosteron (DHT) aufgrund der hohen 5-alpha-Reduktase-Enzymaktivität der Skrotalhaut. Die Vorteile sind einfache Bedienung und Wartung von relativ einheitlichen Testosteron-Serumspiegel im Laufe der Zeit, 67 zusätzlich zu ihrer Wirksamkeit in ausreichend Testosteron-Ersatz bietet therapy.68 Ein Reservoir-Typ für die transdermale Verabreichungssystem von Testosteron (TS) wurde ein Ethanol / Wasser entwickelt wurde (70:30) Colösungsmittel-System als das Fahrzeug. Dieses Gerät ist in Europa als Körperflecken ohne Reservoir zur Verfügung und angewendet alle 2 days.69

Hautreizung kann bei der Verwendung von transdermalen Systemen vor allem mit Testosteron-Patches in Verbindung gebracht werden, ist aber selten mit Gel preparations.70 Derzeit sind die beiden Testosteron-Gel Zubereitungen (Androgel &# X000ae; und Testim &# X000ae; ) Das am häufigsten verwendete in den Vereinigten Staaten sind.

Die sublinguale und bukkale

Cyclodextrin-komplexierte Testosteron sublinguale Formulierung schnell in den Verkehr aufgenommen, wo Testosteron aus dem Cyclodextrin shell.71 freigesetzt wird diese Formulierung nach der Einstellung seiner Kinetik, wurde vorgeschlagen, ein gutes therapeutisches Potenzial haben, auf physiologische Werte von Testosteron produzieren.

Ein Roman mit verzögerter Freisetzung mucoadhäsive bukkalen Testosteron-Tablette (Striant &# X000ae; ; Columbia Laboratories, Inc.), Bereitstellung von 30 mg, angewandt auf die obere gum Bereich oberhalb der seitlichen Schneidezähne zweimal täglich, morgens und abends, 12 Stunden auseinander liegen. Diese Formulierung hat sich gezeigt, innerhalb von 4 Stunden nach der Anwendung Testosteron-Serumkonzentrationen an den physiologischen Bereich wieder herzustellen, mit Steady-State-Konzentrationen innerhalb von 24 Stunden zweimal täglich dosing72 erreicht und erreicht Testosteronspiegel innerhalb der normalen range.73 Studien zeigen, dass Striant &# X000ae; die bukkale Behandlung im Mund der Aufrechterhaltung minimal klinischen Aufnahme, aufgrund der Schwierigkeit, hatte es ist eine wirksame, gut verträgliche, bequeme und diskrete Behandlung für männliche hypogonadism.74 Allerdings hat.

subdermal Implantate

Subdermal Testosteron Implantate bieten immer noch die längste Wirkdauer bei längerer nullter Ordnung, stationäre Eigenschaften Lieferung dauerhafte 4 bis 7 months.75, 76 Die Standard-Dosierung beträgt vier 200 mg Pellets (800 mg) implantiert subkutan in Intervallen von 5 bis 7 months.77 Doch die in vivo Testosteronfreisetzungsrate dieser Testosteron-Pellets und ihre Determinanten wurden nicht systematisch untersucht worden. Jedoch das Risiko einer Infektion an der Implantationsstelle und Extrudieren der Pellets, die ihre Verwendung in 5% bis 10% der Fälle auch bei erfahrenen Grenze auftritt.

Vorteile von Testosteron-Ersatz-Therapie

Wiederherstellen von Testosteronspiegel im normalen Bereich von Testosteron-Ersatz-Therapie können viele der Auswirkungen von Hypogonadismus zu verbessern. Am wichtigsten ist, sind dies positive Auswirkungen auf die Stimmung, Energie und Patienten&# X02019; Wohlbefinden, die sexuelle Funktion, magere Körpermasse und Muskelkraft, Erythropoese und Knochenmineraldichte (BMD), Kognition und einige Vorteile auf kardiovaskuläre Risikofaktoren. Diese zusammengefasst sind in Tabelle 2 Testosteron ist bekannt, in Libido zu helfen, die Knochendichte, Muskelmasse, Körperzusammensetzung, die Stimmung, die Erythropoese und Kognition. All diese Vorteile Testosteron-Ersatztherapie in den Vereinigten Staaten deutlich erhöhen in den vergangenen Jahren mit einer Steigerung von mehr als 500% in verschreibungspflichtigen Verkäufe von Testosteron-Produkte seit 1993.

Mögliche Vorteile von Testosteron-Ersatz-Therapie

Verbesserte sexuelle Verlangen, Funktion und Leistung

Die Prävalenz der erektilen Dysfunktion steigt merklich bei age.78, 79 Serum-freies Testosteron signifikant mit erektiler und orgastischen Funktion Domänen des International Index of Erectile Function (IIEF) Fragebogen korreliert. Männer mit mehr sexuelle Aktivität hatten höhere Bio-T-Spiegel als Männer mit einer niedrigeren Frequenz und Androgen-Mangel kann dem altersbedingten Rückgang der männlichen Sexualität beitragen; entsprechend geringe Mengen an Bio-T wurden mit niedrigen sexuellen activity.80 verbunden sind, 81 Im Vergleich zu jüngeren Männern, benötigen ältere Männer höhere Mengen an zirkulierendem Testosteron für die Libido und Erektions function.82, 83 jedoch, erektile Dysfunktion und / oder verminderte Libido mit oder ohne ein Testosteronmangel, könnte auf andere Komorbiditäten oder medications.84 bezogen werden

Männer mit erektiler Dysfunktion (ED) und / oder verminderte Libido und dokumentiert Testosteronmangel sind Kandidaten für die Testosteron-Therapie. Eine angemessene Behandlung mit Testosteron kann venösen Leckage in den Schwellkörper wiederherzustellen, die bei älteren men.85 Übersichten von randomisierten kontrollierten klinischen Studien zeigen einen gewissen Nutzen der Testosteron-Therapie auf die sexuelle Gesundheit im Zusammenhang mit Ergebnissen ein häufiger ätiologischer Faktor in ED ist; aber weitere Untersuchungen in diesem Bereich vor allem bei älteren Männern gerechtfertigt ist, die nicht eindeutig hypogonadal.86, 87 Langzeit-Follow-up von Testosteron-Ersatz in Hypogonadismus Männern und einer Kontrollgruppe zeigt an, dass Selbsteinschätzung der Libido im Testosteron war signifikant höher -behandelten group.88 Testosteron-Ersatz-wurde auch die Libido und die Häufigkeit der sexuellen Handlungen zu verbessern gezeigt und schlafbezogene erections.89, 90 Wang et al67 auch berichtet Verbesserung der sexuellen Funktion; jedoch nahe, ihre Daten, dass ein Schwellenwert von T ist, über dem es keine weitere Verbesserung der Antwort ist. Auf der anderen Seite, zwei Placebo-kontrollierten Studien über die Wirkung von Testosteron auf die allgemeine sexuelle Zufriedenheit berichtet, wodurch man ungenau results.91, 92 transdermale Testosteron-Ersatztherapie, insbesondere auf positive Effekte auf die Müdigkeit, die Stimmung und die sexuelle Funktion wurde verknüpft sowie signifikanter Anstieg der sexuellen activity.93 1% Wasser-Alkohol-Testosteron-Gel ist eine wirksame und sichere Behandlungsoption bei Patienten mit ED.94

Knochenmineraldichte

Beurteilung der Knochendichte in der 2-Jahres-Rhythmus bei Männern mit Hypogonadismus ratsam ist, und Serumtestosteronmessungen sollten bei allen Männern mit osteopenia.118 erhalten werden, 119 Trials der Auswirkungen von Testosteron-Ersatz-Therapie auf die Knochendichte ergab gemischte results.120 Erhöhungen Wirbelsäulenknochendichte haben bei Männern mit Hypogonadismus, 121 mit den meisten behandelten Männer Aufrechterhaltung der Knochendichte über der Fraktur threshold.122 Eine Verbesserung sowohl der trabekulären und kortikalen Knochenmineraldichte der Wirbelsäule wurde gesehen, unabhängig von Alter und der Art des Hypogonadismus realisiert worden; Darüber hinaus wurde eine signifikante Erhöhung der paraspinale Muskelbereich beobachtet, den klinischen Nutzen einer angemessenen Ersatztherapie für die körperliche Fitness von Hypogonadismus men.123 Die gepoolten Ergebnisse einer Meta-Analyse deuten auf eine positive Wirkung auf die Lendenwirbelsäule Knochendichte und zweideutig Betonung Erkenntnisse über Oberschenkelhals-BMD. Trials of intramuskulär Testosteron berichtet wesentlich größere Auswirkungen auf die Lendenknochendichte als Versuche von transdermalen Testosteron, vor allem bei Patienten chronische glucocorticoids.124 Auch in eugonadal Männern mit Osteoporose, Testosteronester (250 mg / 2 Wochen) BMD Empfang erhöht; 125 wieder, die Auswirkungen bei älteren Männern sind weniger überzeugend, auch wenn Sie das 3-Jahres-Studie von Amory et al126 eine deutliche Steigerung der Hüft-BMD zeigte. Keine der Studien groß genug gewesen, eine Fraktur Risikoreduktion mit Testosteron-Ersatztherapie zu zeigen.

Verbesserte Körperzusammensetzung und Muskelmasse und Kraft

Der Alterungsprozess von signifikanten Veränderungen in der Körperzusammensetzung begleitet wird gekennzeichnet durch eine verminderte fettfreie Masse und erhöht und neu verteilt Fettmasse. Diese Veränderungen können funktionelle Einschränkungen auferlegen und erhöhen morbidity.127, 128 Maximale Muskelkraft korreliert mit Muskelmasse unabhängig von age.129 Bei Männern der Testosteronspiegel rückläufig, die mit dem Altern auftreten, können durch direkte Wirkung auf die Muskelzellen ein entscheidender Faktor für diese Veränderungen werden durch Testosteron oder von IGF-1-Expression direkt und indirekt führt zu einer erhöhten Muskelproteinsynthese und growth.130 Epidemiologische Studien stimulierenden haben eine Korrelation zwischen bioverfügbaren Testosteronkonzentrationen und fettfreie Masse demonstriert; 131 jedoch die Korrelation mit Stärke Griff ist nicht clear.131, 132

Testosteron-Therapie mit einer größeren Verbesserung der Griffstärke als placebo.135, 139, 140 Änderungen in der unteren Extremitäten Muskelkraft und Maßnahmen der physikalischen Funktion zugeordnet wurde, waren in nur wenigen Studien berichtet und waren widersprüchlich. Neue Querschnittsstudien haben gezeigt, dass bei alternden Männern gibt es auch positive Korrelationen zwischen Testosteron und Muskelstärkeparameter der oberen und unteren Extremitäten, wie darüber hinaus durch Beinstreckkraft und isometrische Handgriff strength.141 gemessen wurde Testosteron positiv mit funktionellen Parametern zugeordnet ist, einschließlich der Türen Test sowie &# X0201c, aufzustehen und zu gehen&# X0201d; Test und 5-Stuhl sitzen / stehen test.142 Auf der anderen Seite, einige berichteten über eine Zunahme der fettfreien Körpermasse (LBM), aber keine Änderung in der körperlichen Funktion, 92 oder eine Erhöhung der Festigkeit der Kniestreckung oder Flexion.

Zwar gibt es eine mögliche Rolle von Testosteron bei der Verwaltung von Gebrechlichkeit ist, wissen wir nicht, ob Testosteron-Ersatz körperliche Funktion und anderen gesundheitsrelevanten Ergebnisse oder verringert das Risiko einer Behinderung verbessert, fällt oder Frakturen bei älteren Männern mit niedrigem Testosteronspiegel in Neben den langfristigen Risiken und Nutzen der Testosteron-Supplementierung bei älteren men.143

Stimmung und Energie und Lebensqualität

Männer älter als 50 Jahre mit niedrigen freien Testosteronspiegel hatten schlechtere Lebensqualität. Männer mit Hypogonadismus häufig von Libidoverlust beschweren, Dysphorie, Müdigkeit und irritability.67, 70, 144, 145 überlappen sich diese Symptome, die mit Anzeichen und Symptome einer schweren Depression. Es gibt signifikante inverse Korrelation zwischen bioverfügbaren Testosteron und einer Depressions bei älteren Männern, unabhängig von Alter und Gewicht, aber nicht mit Testosteron levels.146 Es gab eine verminderte Libido und reduziert Gefühle des Wohlbefindens und eine minimale Auswirkung auf die Stimmung bei Patienten mit induzierten Testosteron Mangel; die depressiven Symptome während des Hypogonadismus Zustand von Testosteron replacement.147 Eine Studie rückgängig gemacht wurden, zeigten, dass die Beziehung zwischen Testosteronspiegel und Depression nicht-linearen war und kann idiosyncratic.148 das Risiko von Depressionen für Hypogonadismus und hypergonadal Männer erhöht wurde, aber dieser Effekt war nur bei untergewichtigen und adipösen Männern nachweisbar, nicht in &# X02018; Normal&# X02019; Gewicht Männer, in denen eine lineare Abnahme der Depressionsrisiko mit zunehmender Testosteronspiegel war noted.149

Auf der anderen Seite, mehrere placebokontrollierten Studien Testosteron-Ersatz zeigte keinen Testosteron-Placebo Unterschied unterscheidbar in Bezug auf mood.150, 164, 167, 168 Keine Beziehung zwischen Testosteronspiegel und depressive Symptome wurde in der Massachusetts Male Aging Study gefunden ( MMAS) .14 Diese Diskrepanz in den Ergebnissen der Auswirkungen von Testosteron-Ersatz-Therapie auf die Stimmung durch den genetischen Polymorphismus in den Androgen-Rezeptor erklärt werden kann, die eine verwundbare Gruppe definiert, bei denen Depressionen exprimiert wird, wenn der Testosteronspiegel unter einen bestimmten threshold.169 fallen, 170

Kognitive Funktion

Subklinische wurde Androgen-Mangel vermutet, die Expression von AD verwandten Peptiden in vivo.174 altersbedingte Abnahme der bioverfügbare T prognostizierten altersbedingten Rückgang der visuellen und verbalen memory.175 Männer mit einem höheren Verhältnis von Testosteron zu SHBG zu verbessern predict Einfalls reduziert von Alzheimer&# X02019; s disease176 und Patienten mit Alzheimer&# X02019; s Krankheit hatte ein niedrigeres Verhältnis von Testosteron zu SHBG im Vergleich zu altersangepassten controls.177 Im Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA), eine prospektive Langzeit study176 Risiko für AD um 26% für jede Einheit 10 reduziert wurde ( nmol / nmol) Zunahme der freien T bei 2, 5 und 10 Jahre vor der AD-Diagnose. Veränderte T-Spiegel in AD kann vor eher als Diagnose folgen.

Bei Männern Hormontherapie bei Prostatakrebs unterziehen, die Unterdrückung der endogenen Testosteron-Synthese und die Blockade des Androgen-Rezeptors führte zu einem positiven Effekt auf die verbale Gedächtnis aber eine nachteilige Wirkung auf die Raum ability188 und visuomotorische Verlangsamung und verlangsamte Reaktionszeiten in mehreren Aufmerksamkeits-Domänen; 189 Plasma-Amyloid Stufen erhöht, wie T-Spiegel decreased.190 Absetzen der Behandlung in einer verbesserten Speicher führte aber nicht visuospatial abilities.190 Eine der möglichen Schutzwirkmechanismen von T durch Umwandlung in Estradiol (E2) sein würde, das stärkste Östrogen. Beide Serum E2 und T-Spiegel niedriger waren bei Männern mit AD im Vergleich zu gleichaltrigen controls.191, 192 E2 könnte schützende Wirkung auf die Gehirnstrukturen in alternden patients.193 ausüben

Studien von Testosteron-Therapie bei Männern ihre Auswirkungen auf die Maßnahmen der kognitiven Funktion und Speicher auf dem Laufenden zu bewerten alle relativ klein und von relativ kurzer Dauer waren und haben gemischte results.177, 194 Prüfungen bei älteren Männern vorschlagen Kleines T Intervention gezeigt, dass einige kognitive Defizite kann rückgängig gemacht werden, zumindest teilweise durch kurzfristige T supplementation.178 Androgen-Supplementierung bei älteren Männern mit Hypogonadismus verbessert räumliche cognition117, 195 und verbal fluency196, 197 und bei älteren Menschen ohne Demenz, kann es Arbeitsspeicher errors.198 reduzieren Zusätzlich transdermale Testosteron oder DHT-Behandlung bei Männern von 34 bis 70 Jahren verbessert verbale Gedächtnis und räumliches Gedächtnis jeweils 199 und intramuskulär Testosteron verbessert verbale und räumliche Gedächtnis und konstruktive Fähigkeiten in nicht Männer mit Hypogonadismus mit leichter kognitiver Beeinträchtigung und Alzheimer&# X02019; s disease.200 In einer Studie an gesunden Männern im Alter von 50 bis 90 Jahren intramuskulär Testosteron allein oder in Kombination mit Anastrozol verbesserte räumliche Gedächtnis, während verbale Gedächtnis verbessert nur in Testosteron behandelten Männer in Abwesenheit von Anastrozol, was die Möglichkeit daß ein Teil der Wirkung von exogenem Testosteron wird durch seine Aromatisierung vermittelt estradiol.200

Doch bei Männern mit Alzheimer&# X02019; s Krankheit Testosteron-Behandlung erschien Lebensqualität zu verbessern, ohne dass dies Auswirkungen auf Maßnahmen von cognition.201 In einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Crossover-Studie intramuskulär Testosteron-Therapie in Folge verringerte sich verbal memory.202 In anderen Placebo-kontrollierten, randomisierten Studien, einer der die untersuchten Patienten mit Alzheimer&# X02019; s Demenz und niedrigen Testosteronspiegel, 203 berichtet ungenau Auswirkungen auf die verschiedenen Dimensionen der Erkenntnis, von denen keines nach pooling.203 signifikant war, 204

Daher wird, obwohl die Beweise aus Beobachtungsstudien nicht einheitlich ist, niedriger freies Testosteron scheint mit schlechteren Ergebnissen auf Maßnahmen der kognitiven Funktion, vor allem bei älteren Männern und Testosteron-Therapie bei Männern mit Hypogonadismus zugeordnet werden können einen gewissen Nutzen für die kognitive Leistung.

Die Verbesserung der metabolischen Syndrom und Diabetes Typ 2, Herz-Kreislauf- Erkrankungen

Allerdings haben Studien von Testosteron-Therapie im Allgemeinen nicht entwickelt oder angemessen Effekte kardiovaskulären events.86 auf klinisch signifikante, 256 Die Ergebnisse der meisten Studien bei Männern berichten, entweder eine positive oder neutrale Wirkung von normalen Testosteronspiegel auf kardiovaskuläre Erkrankungen bei Männern mit Strom versorgt zu detektieren. Die Verabreichung von T in physiologischer Konzentration steigt koronaren Blutflusses bei Patienten mit koronarer Herz disease.257 Eine vorteilhafte Wirkung auf die endotheliale function258 und Myokardischämie haben auch gezeigt worden, 248, 259, 260, aber nicht mit kardiovaskulären mortality.257, 258 Außerdem Testosteron eine negative Korrelation mit Fibrinogen, Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1261 und eine direkte Wirkung auf mehreren vasoaktiven Faktoren wie Endothelin, 262 Prostacyclin, Thromboxan A2 und die Blutplättchenaggregation, 263 Blutgerinnung und Fibrinolyse, respectively.248, 261

Obwohl also niedriger Testosteronspiegel mit höheren kardiovaskulären Risiko und in einem Ausmaß, mit der Sterblichkeit bei alternden Männern assoziiert sind, randomisierten klinischen Studien von ausreichender Größe und Dauer gesteuert werden benötigt, um festzustellen, ob Testosteron-Therapie die Morbidität und Mortalität von Herz-Kreislauf- Erkrankungen in Hypogonadismus zu reduzieren oder eugonadal Männer.

Die Verbesserung der Anämie

Endogene Androgene sind dafür bekannt, die Erythropoese zu stimulieren; erhöhen Retikulozyten, Bluthämoglobinspiegel und Knochenmark Erythropoeseaktivität bei Säugetieren, während Kastration entgegengesetzte Wirkungen hat. Testosteronmangel führt zu einer 10% bis 20% ige Abnahme der Bluthämoglobinkonzentration, die in der Regel in anemia.264, 265 junge Männer mit Hypogonadismus zur Folge haben kann weniger rote Blutkörperchen und niedriger Hämoglobinwerte als bei gleichaltrigen Kontrollen, während gesunde ältere Männer auch können niedrigere Hämoglobin als normale junge Männer. Das Haupt androgen Beteiligung in den Mechanismus der normalen Hämatopoese gedacht wird eine direkte Stimulation der Nieren Herstellung von Erythropoietin durch Testosteron zu involvieren. Darüber hinaus kann dieser auch direkt auf Erythropoetin Stamm cells.265 handeln

Risiken der Testosteron-Ersatz-Therapie

Die Risiken einer Testosteron Ersatztherapie hängen von Alter, Lebensumstände und andere medizinische conditions.26 Es besteht das Risiko für Prostatakrebs und Verschlechterung der Symptome von gutartiger Prostata-Hypertrophie, Lebertoxizität und Tumor, Symptome der Schlafapnoe und Herzinsuffizienz Verschlechterung, Gynäkomastie , Unfruchtbarkeit und Hautkrankheiten. Testosteron-Ersatz-Therapie ist nicht geeignet für Menschen, die ein Kind in Zeugung interessiert sind, weil exogene Testosteron die HPT-Achse zu unterdrücken. Die Risiken von Testosteron-Ersatztherapie sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Mögliche Risiken für Testosteron-Ersatztherapie

Die Prostata und Testosteron-Ersatz-Therapie

In alternden Männern mit Altershypogonadismus kann TRT Serum Androgenspiegel normalisieren scheint aber nur geringe Auswirkungen auf Prostatagewebe Androgenspiegel und zelluläre functions266 zu haben und verursacht keine signifikanten negativen Einfluss auf die prostate.267 In der heutigen Zeit betrifft, gibt es keine schlüssigen Beweise dass Testosterontherapie erhöht das Risiko von Prostatakrebs oder gutartiger Prostata-Hyperplasie (BPH) .45, 268, 269

Benigne Prostatahyperplasie

Schließlich, obwohl es keine zwingenden Daten sind, dass die Testosteron-Behandlung vorschlagen verschärft Symptomen der unteren Harnwege (LUTS) oder fördert akuten Harnverhalt, schweren LUTS aufgrund BPH, stellen relative Kontraindikationen, die nach erfolgreicher Behandlung des unteren Harntraktes nicht mehr anwendbar ist, obstruction.45

Prostatakrebs

Prostatakrebs ist gut bekannt sind, in der Mehrzahl der Fälle, ein Androgen sensitive Krankheit und Prostatakrebs in Mustern entwickelt, um Testosteron levels.270 Androgen-Ersatztherapie niedriger ist absolut kontra behandelt. Es gibt auch keine gute Hinweise, dass Testosteron-Behandlung subklinischer Prostatakrebs klinisch nachweisbare Prostatakrebs zu konvertieren, 45, obwohl einige Fallberichte dieses correlation.274 berichtet, 275 In einer retrospektiven Analyse von Männern mit Hypogonadismus, die Prostata-Biopsie vor der Testosteron-Ersatz-Therapie keine bei Männern das Risiko für Prostatakrebs erhöhen wurde bei baseline.276 ohne Prostata intraepitheliale Neoplasie jenen offenbart im Vergleich

Zusammenfassend, gibt es keine überzeugende Beweise, dass die Normalisierung der Serumtestosteronspiegel bei Männern mit niedrigen Niveaus schädlich ist. TRT kann vorsichtig in ausgewählten Männern mit Hypogonadismus mit kurativer Absicht für Prostata und ohne Nachweis einer aktiven disease.296 behandelt angesehen werden

Leberprobleme

Gutartige und bösartige Lebertumoren, intrahepatische, Hepatotoxizität und Leberversagen mit Testosteron-Ersatz therapy.297, 298 Diese ungünstigen Wirkungen auf die Leber erscheinen nicht berichtet worden, bei der transdermalen oder intramuskuläre Injektionen in Verbindung gebracht werden. Aus diesem Grund ist die oralen Formen von Testosteron, mit Ausnahme von Testosteronundecanoat, wird abgeraten. Andere Leberanomalien im Zusammenhang mit TRT umfassen Peliosis hepatis, hepatozelluläres Adenom und carcinoma.299

Das Risiko von polycythemia

Periodische hämatologischen Beurteilung angezeigt (dh vor der Behandlung, dann bei 3 bis 4 Monate und bei 12 mo im ersten Jahr der Behandlung und danach jährlich). Zwar ist es noch nicht klar, welche kritische Schwelle ist wünschenswert ist, und eine Dosisanpassung und / oder periodische Aderlass kann notwendig sein Hämatokrit auf 55% unter 52% .45 zu halten, 58, 305

Andere Auswirkungen von Testosteron-Ersatztherapie

Psychotische Symptome, übermäßige Libido und Aggression, zusätzlich zu physischer und psychischer Abhängigkeit und Entzugserscheinungen wurden mit Testosteron-Behandlung selten beschrieben, 306, 307, obwohl die Wirksamkeit von Testosteron oder die Ursache ist unklar. Kenny et al204 finden nicht, dass wesentliche Änderungen im Verhalten, Funktion, Depression oder kognitive Leistung aufgetreten folgenden 12 Wochen Testosteron-Ersatz bei Männern mit niedrigem Testosteronspiegel und frühen bis moderate kognitive Beeinträchtigung.

Gynäkomastie ist eine gutartige Komplikation der Behandlung mit Testosteron. Es ist Aromatisierung von Testosteron in Östradiol in peripheren Fett und Muskelgewebe verwandt. Auch das Verhältnis von Estradiol zu Testosteron bleibt in der Regel normal. Es tritt vor allem mit Testosteron enanthate oder cypionate. Eine Dosisanpassung erforderlich sein.

Verminderte Hodengröße und beeinträchtigt die Fruchtbarkeit während Testosteron-Ersatztherapie wegen der Herunterregulierung der auftreten gonadotropins.308 Die Verabreichung von exogenen Testosteron als Mittel zur männlichen Kontrazeption ist unter study.309 In diesen Männern führt Azoospermie in der Regel innerhalb von ca. 10 Wochen Anfang Therapie. Rebound der Spermienzahl auf das Ausgangsniveau tritt innerhalb von sechs bis 18 Monaten nach der Einstellung, und die Fruchtbarkeit hat demonstrated.310 supraphysiologischen Dosen von Androgenen gewesen kann dazu führen, Hodengröße verringert und azoospermia.311

Testosteron-Ersatztherapie wurde mit einer Verschlimmerung des Schlafes apnea.312, 313 Die Wirkung von Testosteron in Verbindung gebracht worden ist, nicht von den Abmessungen der oberen Atemwege, aber es am meisten beiträgt wahrscheinlich Atmungsanomalien durch zentrale mechanisms.314 Die Entwicklung von Anzeichen und Symptome zu schlafen der obstruktiven Schlafapnoe bei Testosteron-Therapie garantiert eine formale Schlaf-Studie und die Behandlung mit kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP), falls erforderlich. Wenn der Patient nicht ansprechbar ist oder nicht CPAP tolerieren, muss das Testosteron reduziert oder abgesetzt werden.

Die transdermale Testosteron-Ersatztherapie ist mit einer Vielzahl von Hautreaktionen verbunden, vor allem Erythem oder Pruritus, die mit Patches sind häufiger als mit Gel preparations.67 intramuskuläre Injektionen von Testosteron können lokale Schmerzen, Schmerzen, Blutergüsse, Rötung, Schwellung, Knoten, oder furuncles.315 supraphysiologischen Dosen von Androgenen kann dazu führen, acne.311

Testosteron ist anaboler, und es wird etwas Stickstoff, Natrium- und Wasserretention verursachen. Ödeme können mit bereits existierenden Herz-, Nieren- oder Lebererkrankung bei Patienten verschlechtert werden. Hypertonie ist selten reported.316 gewesen

Hyperandrogenismus bei einem weiblichen deren Partner berichtet wurde Testosteron gel.317 mit

Überwachung von Patienten auf Testosteron-Ersatz

Laborparameter, die vor und während der Behandlung überwacht werden sollten umfassen PSA, Hämoglobin, Hämatokrit, das Lipidprofil und Leberfunktionstests. Die Patienten sollten auch auf Anzeichen von Ödemen, Gynäkomastie, Schlafapnoe, Symptomen der unteren Harnwege und niedrige BMD überwacht werden. Es gibt klinische Praxis Leitlinien der Endocrine Society für Patienten Überwachung Empfang TRT.45 Testosteronspiegel, digitale rektale Untersuchung, PSA, Hämatokrit, BMD, Lipide und Leberfunktionstests sollten dann zu Beginn der Studie geprüft werden, bewerten die Patienten 3 und 6 Monate nach der Behandlung beginnt und dann jährlich zu beurteilen, ob die Symptome auf die Behandlung und ob der Patient vor Beeinträchtigungen leidet reagiert haben.

Testosteronspiegel sollte 3 Monate nach Beginn der Testosteron-Therapie überwacht werden. Ein Vormittag Gesamt-Serum-Testosteronspiegel sollte erhalten werden. Ein Zielbereich von 400 bis 500 ng / dL (14,0-17,5 nmol / L) für ältere Männer vorgeschlagen. Wenn es jedoch keine symptomatische Reaktion ist, können höhere Ebenen erforderlich. Für injizierbare Testosteron kann die Serumspiegel zwischen den Injektionen gemessen werden. Für Männer mit einem transdermalen Testosteron-Pflaster behandelt werden, sollte der Serumspiegel von 3 bis 12 Stunden nach der Patch-Anwendung gemessen werden. Bei Patienten bukkalen Testosteron Tabletten erhalten, sollte die Serumspiegel unmittelbar vor der Anwendung eines neuen Systems gemessen werden. Bei Patienten, die Testosteron-Gel kann Ebenen geprüft jederzeit nach mindestens 1 Woche therapy.45 In allen Fällen bioverfügbaren Testosteronspiegel sollten überwacht werden als Testosteron-Therapie senkt SHBG haben.

Der Hämatokrit sollte zu Beginn der Studie geprüft werden, 3 und 6 Monate, und dann jährlich. Wenn Hämatokrit mehr als 54% beträgt, stoppen Therapie bis Hämatokrit auf ein sicheres Niveau sinkt; den Patienten für Hypoxie und Schlafapnoe zu bewerten; Therapie mit einer reduzierten Dosis reinitiieren. BMD der Lendenwirbelsäule und / oder Oberschenkelhals sollte alle 1 bis 2 Jahre von Testosteron-Therapie bei Männern mit Hypogonadismus mit Osteoporose oder geringe Trauma Fraktur zu Beginn der Studie gemessen werden. Eine digitale rektale Untersuchung und PSA-Wert sollte vor Beginn der Behandlung erhalten werden, bei 3 Monaten und dann in Übereinstimmung mit den Richtlinien für die Früherkennung von Prostatakrebs, je nach Alter und Rasse des Patienten. Eine urologische Beratung ist obligatorisch, wenn eine der folgenden Bedingungen vorhanden ist (Tabelle 4).

Wenn eine urologische Beratung erforderlich

Gegenanzeigen zu Testosteron-Ersatztherapie

Vor Beginn der Patienten auf TRT, Gesundheitsdienstleister Gegenanzeigen für die Behandlung auszuschließen (Tabelle 5) müssen. Das Vorliegen eines klinischen Prostatakarzinom ist eine absolute Kontraindikation für HRT und sollte sorgfältig von PSA, rektale Untersuchung ausgeschlossen werden, und schließlich Biopsie, bevor sie eine therapy.45 Es beginnt, ist auch keine klare Empfehlung für die Männer für Prostatakrebs erfolgreich behandelt wer wäre potenzielle Kandidaten für eine Testosteronsubstitution nach einer &# X02018; umsichtige&# X02019; Intervall, wenn es Anzeichen für Rest cancer.45 keine klinischen oder Labor

Gegenanzeigen zu Testosteron-Ersatztherapie

Schlussfolgerung

Männlichem Hypogonadismus und ihre Behandlung ist ein sich schnell entwickelndes Gebiet. Während männlichem Hypogonadismus zuvor diagnostiziert worden ist, erleichtern die anscheinend zunehmende Häufigkeit und größer werdende Palette von Behandlungsmöglichkeiten kann das Bewusstsein für die Bedingung. Die Symptome bei älteren Menschen haben einen komplexen Ursprung. Es kann vernünftigerweise davon ausgegangen werden, dass die altersbedingte Abnahme der T-Niveaus in Teil für die Symptome des Alterns verantwortlich ist. Die Vorteile und Risiken der Testosteron-Therapie muss eindeutig mit dem Patienten und Beurteilung von Prostatakrebs und anderen Risikofaktoren, vor Beginn der Behandlung mit Testosteron betrachtet diskutiert werden. Es gibt einige Vorteile von Testosteron-Ersatz-Therapie auf die Muskelmasse und Kraft, Fettmasse, BMD, sexuelle Funktion, Stimmung und das Wohlbefinden. Daher erscheint es logisch, in einer optimalen Steigerung der Muskelkraft, BMD führt, dass bei älteren Männern mit subnormaler T-Spiegel und klinische Symptome einer Androgen-Mangel, die Hormonersatztherapie in Kombination mit körperlicher Aktivität (Krafttraining) und eine angemessene Ernährung zu berücksichtigen, und allgemeines wohl~~POS=TRUNC. Allerdings sind die Daten über die klinische Wirkung von Androgen-Substitution, wie kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität, Stürze und Knochenbruchraten sind noch nicht verfügbar. Antwort auf Testosteron-Behandlung sollte beurteilt werden. Wenn es keine Besserung der Symptome und Zeichen ist, sollte die Behandlung abgebrochen werden und der Patient für andere mögliche Ursachen der klinischen Präsentationen untersucht. Der Hauptgegenanzeige für Androgen-Supplementierung ist das Vorhandensein eines Prostatakarzinoms.

Zukunft der TRT

Hypogonadismus kann auf eine Reihe von Spezialitäten präsentieren. Zuvor hat Altershypogonadismus nicht gut verstanden worden. Bisherige Untersuchungen durchgeführt wurden, zu klein gewesen möglichen langfristigen negativen Auswirkungen zu begegnen, und es gibt Risiken Nutzen aus epidemiologischen Studien in Extrapolation. Viele Fragen bei der Behandlung von Hypogonadismus unbeantwortet bleiben, und es besteht ein Bedarf an großen klinischen Studien; oder zumindest eine Meta-Analyse der umfangreichen kurzfristigen Daten kombiniert mit der Analyse der langfristigen klinischen Erfahrung, die viele Ärzte in diesem Bereich arbeiten jetzt haben; die langfristigen Nutzen und Risiken von TRT bei älteren Männern mit Altershypogonadismus zu beurteilen.

Fußnoten

Die Autoren offenbaren keine Interessenkonflikte.

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